接诊记录表电子版

接诊记录表姓名：王爱萍编号005-04290就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。6、规律用药（氨氯地平5mggd，卡托普利25mgtid，ASA0.1gd，辛伐他汀10mggn）医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。接诊记录表姓名：施风兰编号005-04317就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。6、规律用药（氨氯地平5mggd，卡托普利25mgtid，ASA0.1gd，辛伐他汀10mggn）医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。接诊记录表姓名：贾松山编号05-02847就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。6、规律用药（氨氯地平5mggd，卡托普利25mgtid，ASA0.1gd，辛伐他汀10mggn）医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。接诊记录表姓名：宁晋鹏编号05-02852就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。6、规律用药（氨氯地平5mggd，卡托普利25mgtid，ASA0.1gd，辛伐他汀10mggn）医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。接诊记录表姓名：安金民编号05-02868就诊者的主观资料：反复头痛，头晕、乏力伴多尿、多饮。就诊者的客观资料：BP：180/110，心率68次/分，律齐，空腹血糖：6.9mmol/L，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为糖尿病，应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损。处置计划：1、每月测血压、血糖1次，血糖稳定后（空腹血糖小于6.1mmoL/L）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，控制总热量摄入。医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。接诊记录表姓名：郭建京编号05-02350就诊者的主观资料：头痛头晕1月余，饮酒史20年，近10年来每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风。就诊者的客观资料：面红体胖，性格开朗。血压180/110mmhg，心率96次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。评估：根据病人主诉治疗和体检及检查结果，初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察。处置计划：定期检查血压、心电图、胸片、尿常规、肾功及血脂、血糖、体重指数水平等。1.规律用药（氨氯地平5mggd，卡托普利25mgtid，ASA0.1gd，辛伐他汀10mggn）;2.低盐饮食，逐步控制食盐量，不超过6g/d；3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，多食膳食纤维。4、控制饮酒。5、控制体重，适量运动。医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。接诊记录表姓名：王木兰编号05-04445就诊者的主观资料：反复头痛，头晕;肢体麻木伴活动不变，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，，空腹血糖：6.9mmol/L，血常规正常，肝功能及肾功能正常，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检，应加强督导及追踪观察，空腹血糖正常，血胆固醇增高。处置计划：1、每年进行一次全面体检，并进行多项辅助检查；2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。接诊记录表姓名：杨军编号05-04242就诊者的主观资料：无头痛、伴乏力、眼花，嗜盐，全身酸痛、食欲下降。无高血压家族病史，无烟酒嗜好。就诊者的客观资料：血压：166/90mmHg,心率81次/分，律齐，空腹血糖5.8mmol/L，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压，应加强药物治疗及追踪观察.处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，每日摄盐6g以下，控制总热量摄入。医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。接诊记录表姓名：范建德编号05-04242就诊者的主观资料：反复头痛，头晕30余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。就诊者的客观资料：BP：136/80，心率68次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图；评估：根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。处置计划：1、每月测血压1次，血压稳定后（小于150/90mmgH）改为每3个月测一次。2、每半年测BMI，腰围一次，保持现有体重。3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。6、规律用药（氨氯地平5m