压疮的分期及护理

压疮的分期及护理一、皮肤构造及功能•皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。皮肤构造及功能皮肤功能•皮肤是人体最大的器官，总重量占体重的5％～15％，总面积为1.5～2平方米，厚度因人或因部位而异，为0.5～4毫米。•皮肤覆盖全身，它使体内各种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。•皮肤具有两个方面的屏障作用：一方面防止体内水分，电解质和其他物质的丢失。另一方面阻止外界有害物质的侵入。压疮的概念•2007NPUAP和EPUAP联合定义：指皮肤或/和皮下组织由于压力，或复合有剪切力或和摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局限性损伤。NPUAP2007压疮分期及护理可疑的深部组织损伤期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期可疑深部组织损伤期•深度未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。•与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。•保护•促进血运护理重点处理方法•完全减压•无血泡、黑痂者使用水胶体敷料促进淤血吸收、软化结痂•有血泡、黑痂者剪开疱皮彻底引流，外敷渗液吸收贴保护Ⅰ期•在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。•与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、松软、较冷或较热。•保护•观察发展趋势护理重点处理方法•完全减压•使用水胶体敷料或渗液吸收贴保护Ⅱ期•真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，周围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织的浅表溃疡。•此期不适用于皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。•促进上皮爬行•保护上皮组织护理重点处理方法•完全减压•如有水泡剪开引流•生理盐水冲洗创面•渗液少者使用水胶体敷料覆盖•渗液较多者使用渗液吸收贴覆盖Ⅲ期•全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、窦道、潜行•此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖的部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。•清除腐肉•减少损伤•促进肉芽组织生长•预防和控制感染护理重点处理方法•完全减压•生理盐水冲洗创口•刮除或剪去腐肉，局部使用清创胶，外敷渗液吸收贴•有感染者使用抗感染的敷料Ⅳ期•组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可能会有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。•此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。•清除腐肉•保护暴露的骨骼或肌腱•减少死腔•控制感染护理重点处理方法•完全减压•生理盐水冲洗伤口•外科清创，清创胶保护骨骼肌肉，外敷渗液吸收贴•有感染者使用抗感染的敷料不可分期：•组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度。•除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部，才能确定其深度及分期。•足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于天然的（生物的）遮盖物，不应清除。•清除焦痂和腐肉护理重点处理方法•完全减压•生理盐水冲洗创口•外科清创•难以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面划痕，使用清创胶+水胶体敷料溶解现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。压疮预防皮肤护理：•保持床单位清洁干燥，无皱褶•出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、擦干，更换衣服和床单•腹泻病人肛周给予氯锌油涂擦保护皮肤•卧床病人定期给予温水浴，保持皮肤清洁干燥•做好健康宣教压疮预防减轻局部压力:•对能自行翻身者督促和鼓励其自行翻身。•对不能自行翻身的病人2h协助翻身一次，以减少骨突部位长期受压，观察皮肤有无擦伤及红、肿、热、痛等受压症状•为避免压疮多发部位受压，可采用气垫床保护压疮预防管道护理•对吸氧及有胃管、尿管、气管切开等保留体内导管的患者受压部位的观察和保护•医疗仪器的导线压疮预防假肢、矫形器、辅助支具的护理：•讲解示范正确使用方法。•使用时应垫衬垫，并定时松解，避免局部组织长期受压。•谢谢！