护理质量与持续改进

护理质量管理与持续改进护理部王晓凤•手术室夜班同白班护士交接，因持续X线照射，未按要求在台上交接，而在手术间外，未清点纱布。•手术结束时用过的止血纱布地上与垃圾袋内都有，手术医生口头确认“伤口内无纱布”，认为既然在持续放射线下的手术，如有纱布会显影，所以未能按要求清点。•术后第二天检查时发现腿部伤口内存留纱布案例1：手术物品清点交接案例2：患儿身份识别与核查•两名同名同姓产妇的新生儿等待治疗•护士推过其中一辆婴儿车，查看床头卡姓名，出生时间，便在孩子左上臂接种了卡介苗0.1ml，并在医嘱执行单及疫苗接种本上签字推到下一个新生儿时，看床头卡也叫一样的姓名，便立即查看疫苗注射本，发现给前一名孩子接种了二次卡介苗，刚注射部位下方已有一个小红包案例3：烫伤•患者术后第十六天，诉右肩部疼痛随即向主管护士要热水袋热敷•护士检查热水袋完好无破损并进行相关指导后，将热水袋交予患者家属•家属灌入约40摄氏度温水，包裹后将热水袋放置于右肩处，约1分钟热水袋突然破裂案例4：手术部位错误左肾支架手术做成右肾案例5：输错药（张冠李戴）•“换药的时候根本没有扫描条形码”输错药物护理安全隐患随处可见用药错误输血事故病人烫伤医嘱处置身份识别病情观察管路滑脱采血疏忽质量就是生命•每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件•20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件•每年几千万患者残疾甚至死亡•每年医疗费用增涨高达几百亿美金病人安全是根本安全1+……0+……三级护理质控管理架构护理部科室病房•护士长•骨干护士•护理部主任、临床副主任•总护士长（兼职）•护士长（专职）•总护士长•护士长质量管理目的做什么成如何做好效护理品质架构源自台湾朱宗蓝：2013结构过程结果提供照顾使用资源形成照顾服务活动照顾过程得到成果直接影响再修正再修正评价成功与否主要职责规范检查改进完善制度要求制定护理规范改造工作流程评估患者需求制定考核标准组织质量检查反馈督查结果追踪整改落实不良事件管理鼓励主动上报根本原因分析落实防范措施护理质量管理流程培训执行记录全面完善制度检查落实整改追踪管理者必备文件•护理工作手册•护理常规及专科常规•护理技术操作规范•临床护理实践指南文件管理•5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。•【Ｃ】1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。制定文件审批护理工作手册依据GB/T9001-2008idtISO9001:2008标准文件编号：XHYY/GZSC-HL-2010版本：B编制：护理部审核：李萍批准：玛依努尔2010-5-31发布2010-5-31实施新疆自治区人民医院发布护理部大科科室检查：发挥三级质控作用•加强科室和大科自查与互查•护理部随机抽查复核并追踪•评价自查和复核结果一致性•强调主动发现问题,落实持续改进每月工作重点•督查•复核•追踪•整改护士素质•仪容仪表•劳动纪律•服务态度仪表与纪律要求•头发盘起、不遮眼、短发不过肩、不奇染•不留长甲、不涂甲油、不戴饰品（假睫毛）•佩戴胸牌、不化浓妆、衣着整洁、不外露•准时到岗、不脱岗、不扎堆聊天•服务热情、礼貌待人、做到四轻规范化管理病室规范药品管理消毒隔离无菌物品仪器设备急救药品物品病室环境要求•是否每个病床安装紧急呼叫器？•卫生洗浴设施，有无应急呼叫及防滑扶手•卫生间有人晕倒时如何呼救？•无烟医院–病区内没有烟蒂、教育病人及家属23案例•将出院产妇的降压药误当作VitBCO，给2名新生儿服用，造成2名新生儿死亡，赔偿200万–出院药品处理问题–病房小药库问题•庆大霉素注射液盒内混放盐酸异丙嗪，将盐酸异丙嗪误认为是庆大发给患者，造成差错–药物混放问题高危药品警示标识相似药管理•相似药范围–听似–看似–多剂型–一品多规–包装相似•管理要求–统一警示标识–分开放置规格不同相同药品远离放置复方氨基酸15AA复方氨基酸9AA药品管理要求毒麻药管理•专人专柜保管，钥匙随身携带•双人严格核对、签字•核对数量、针剂完好•余量处理登记冰箱管理•是否有温度监测？•冰箱温度是如何规定的？•如存放病人自备药，有没有相应的医嘱？•有没有血标本或病理标本？有没有规定？•有没有存放私人物品29无菌物品•无菌物品放置柜清洁、干燥，符合要求•无菌物品放置合理，标记清楚•与非无菌物品分开放置，每日清点记录•无菌包（瓶、罐）开启后注明时间•使用中安尔碘、肝素盐水、无菌盘无过期•各种无菌物品无过期(100%)急救物品要求•各种急救物品、药品齐全，有专人定时清点登记•抢救车封闭管理正确–一次性锁、封车时间、登记•急救仪器处于完好备用状态，悬挂使用说明•抽查护士使用一种抢救仪器仪器设备管理专人负责，定位放置、保持清洁消毒隔离要求•扫床套及小桌布数量与病人数相符•治疗后用品及时处理、浸泡•体温计消毒及检测记录规范分级护理•检查内容–责任制分工–专科护理–基础护理–风险防范–健康宣教–心理护理–患者权益–病情掌握查阅文件追踪讨论，初步结论追踪程序看问查追检查方法个案追踪个案追踪每个流程每个操作每个人•分析护理安全、治疗、服务•判断提供护理过程中标准的•执行性•持续性•一致性护理安全•核心制度落实–查对制度–交接制度–执行医嘱–输血安全–身份识别–手卫生规范–危急值报告–手术安全核查•重点环节应急预案与处理–用药治疗–标本采集–操作并发症–围术期管理•突发意外事件应急–火灾、停电、……•不良事件主动上报选择个案追踪目标•随机性强•重症监护•特色专科•重劳科室•危重患者•特一级护理•转科、手术•近期出院患者个案追踪1•呼吸衰竭、上呼吸机患者–看：查阅病历：体温单、医嘱单、护理评估、护理记录、病程记录、辅助检查、危急值–诊断、既往史、过敏史、阳性体征及检查、目前生理心理状况、治疗、用药、疼痛、预防感染、跌倒、压疮、健康教育等个案追踪1：呼衰•问责任护士，听–谁是患者的责任护士？属于哪个层级的？–今天交班时得到了患者哪些信息？–患者目前情况怎样？–针对患者有哪些观察要点和护理措施？–如何进行跌倒、压疮、管路滑脱的评估？–如何预防呼吸机相关性肺炎的？–危急值如何处理？个案追踪1：呼衰•实地访视患者，看•安全标识：护理级别、跌倒、呼吸机管路–六洁：头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾)甲及床–四无：无褥疮、无坠床、无烫伤、无交叉感染–呼吸机管路、胃管、尿管：置管日期、标识•呼吸机湿化液、胃肠与静脉输液个案追踪1：呼衰•实地访视患者，问–有护士管您吗？多久能看到护士？–谁给您洗漱？谁给您吸痰？谁给您鼻饲？–有没有告诉您疾病、饮食、用药等注意事项？–陪护应该注意什么？医院对陪护有哪些要求？–您觉得这里的护士怎么样？–您认为还有哪些需要改进的？个案追踪1：呼衰•问题–责任分工不明确，责任护士对病情了解不熟–呼吸机湿化瓶用蒸馏水–胃肠液与静脉液体挂在同一个输液架上–管路没有更换日期的标识–体温单从监护室转入当日没有出入量记录–陪护不知道如何预防脱管、洗手个案追踪2：外科手术•看病历–护理评估–药物过敏史–手术健康宣教–手术带药–手术交接单–手术安全核查记录个案追踪2：外科手术•问责任护士–如何评估疼痛？如何使用止疼剂？–毒麻药是怎样管理的？–如何处理口头、电话医嘱？–如何观察管路？–如何输血？–护理不良反应如何上报？–配置化疗药有没有防护？–针刺伤如何上报？个案追踪2：外科手术•实地访视病人–气切包准备？–术前注意事项？–术后注意事项？–疼痛怎么办？–出院后注意什么？病人健康教育–病人是否能看懂、看清楚，不是密密麻麻的小字–怎么给患者做健康教育？个别指导、团体指导–有些内容是病人入院就开始宣教的–如何证明做了健康教育？–如何对出院患者做随访？随访方式？随访内容？病人合法权益•病人是否有参与医疗的决策？如除了这个方案，还有没有其他方法？•知情同意，包含为什么，可以用图片、影像等说明，病人要签名•病人隐私问题，男女不能同屋、病人之间有隔帘•探访规定，病人和家属是否清楚；•病人信息不外漏：要求不要告诉别人住院信息个案追踪2：外科手术•问题–医生记录没有药物过敏，护士记录有磺胺过敏–手术交接单漏项–手术安全核查记录漏签字–毒麻药没有清点交接记录个案追踪评价重点•护理工作完成及质量情况•转科交接过程患者安全情况•医疗护理之间的配合及协调情况•医疗护理过程中的潜在问题和风险•入院填写告知书（患者和家属）•高危患者全面评估落实防范跌倒措施•严格配血采血流程–先粘化验单再采血•输血单签字血液交接签字输血核对签字•输血过程观察记录防范输血错误护理文件书写•检查内容–病历书写•入院评估、跌到评估、压疮评估•护理记录、转科交接•体温单、医嘱单–医嘱执行单–病室报告技术操作•随机抽查•符合操作流程•不违反无菌原则质量持续改进检查内容护理质量问题护理不良事件患者满意度检查标准体现PDCA循环的持续改进对质量检查结果分析和反馈对存在问题制定整改措对整改效果有评价并持续改进•上报统计分析项目–压疮、跌倒坠床、非计划拔管、用药差错、意外伤害•上报途径•电话上报•纸质上报•网上填报•保护上报人隐私护理不良事件•无惩罚制度–隐患及无伤害差错不给予处罚–隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理•奖励–奖励发现系统问题及时报告者–公示表彰–绩效奖励护理不良事件用药差错•定义•指在全院病房范围内发生的用药差错事件和风险事件•包括：医生处方错误、药师调剂和（或）发药错误、配送错误、护士给药错误、患者用药错误及上述各环节的差错堵漏事件（nearmiss）医生药师配送护士患者2013年主动上报统计项目上半年下半年上报科室（个）1911上报件数（件）6981改进措施•评估患者用药史–入院患者评估•过敏史：与医生、麻醉师评估结果相一致–腕带、床头卡粘贴过敏标识–病历封面说明•了解慢性病患者用药史–降压药、降糖药、镇静安眠药、利尿药等跌倒危险–依从性、正确性现场改进措施•发口服药–如何标识？–如何核对？–如何解释？–如何分次发放？–如何发药到口？–药车内为什么有余药？怎样处理？现场观察输液泵/注射泵管理•预防性维护•日常检查–操作流程–清洁程度–功能检查–充电情况•故障处理知晓•问题设备标识追踪：从患者入手•给药前跟您说了什么没有？•您知道这药是干什么的吗？•您知道用这药有什么要注意的吗？•查看患者床头桌有没有未服药或存药追踪：从记录入手•心律失常患者，血钾2.4，危急值有报告•处理：–18:30：15%KCL10ml泵入，每小时2ml–22:00：血钾4.0，医嘱停泵入，之后没有再开–护理记录：泵入15%KCL入量为10ml（实入7ml）–医嘱执行单：签字、时间•问题：医嘱如何执行？到底泵入多少？追踪：从记录入手•热射病患者，昏迷，21岁•特护记录：•2Pm，静脉输入–10%GS500+15%KCL10ml+RI6U–力保肪宁250ml*2+水乐维他1支+维他利匹特1支•6Pm，上述两种液体：–10%GS组入量0–力保肪宁组入量10ml•液体挂在床旁4小时，几乎没有输入，为什么？PDA扫码1、用户密码管理严谨吗？2、只识别身份，不管配药是否正确追踪：从药品入手•自备药–看是否有医嘱–患者是否还在–诺和灵胰岛素笔在病人床头桌，询问旁边病人，该病人自己注射•基数药–数量超过基数值，哪里来的？–种类是否太多？对常年不用的药怎么看待？•毒麻药–余量如何处理的？有没有记录？•日本丰田公司“安灯拉绳”：每周拉绳2000次–每工位一根细灯绳，发现问题拉绳尽快解决–问题车被移到下个工位前将暂停整个生产线–99%以上问题经生产队长帮助解决，无须暂停生产线•福特公司效仿：每周拉绳2次建设安全文化•日本丰田公司“安灯拉绳”：每周拉绳2000次–每工位一根细灯绳，发现问题拉绳尽快解决–问题车被移到下个工位前将暂停整个生产线–99%以上问题经生产队长帮助解决，无须暂停生产线•福特公司效仿：每周拉绳2次建设安全文化•丰田–鼓励员工上报问题而不是掩盖问题•福特–员工不敢拉绳，怕主管给他负面回应或不支持帮助