妊娠合并糖尿病诊治指南_2014_杨慧霞

488糖尿病临床2014年11月第8卷第11期DiabetesWorld,Nov2014,Vol8,No.11489糖尿病临床2014年11月第8卷第11期DiabetesWorld,Nov2014,Vol8,No.11250～300mg/dl时，应立即检查泵是否固定在位、前一次大剂量是否输注、注射管道是否在位和有无漏液和卷曲；②如果给予纠正大剂量后在特定时间范围内血糖仍无改善，应更换整个输注管道和储药器，并应用新的胰岛素；③当泵功能异常或患者生病时，应给予胰岛素笔注射治疗，同时调整泵的设置和胰岛素用量。以上内容应给予患者书面总结并置于家中、单位或学校醒目的地方，以随时参考查阅，在每次随访时也应该再次提醒，最好能经常向患者提供回顾课程来讨论紧急情况的应对。（8）对于多年应用泵治疗的患者，当更换新泵时，应重新接受培训。（9）对于非糖尿病专业的医护人员以及学校工作人员也应该提供制造商的信息并保持联系，解答问题和定期培训。结论胰岛素泵的技术发展日新月异，“阈值-停止”功能已经迈出了闭环“人工胰腺”的第一步。虽然目前的胰岛素泵功能强大且已被广泛应用，但仍存在许多问题，除了需要进一步改进技术外还需加强胰岛素泵在患者和医护人员中的培训和教育，这些对于提高胰岛素泵的疗效和安全性极为重要。（摘自CDS网站）相关阅读以下内容译自《2014年AACE/ACE胰岛素泵管理共识声明》。1）不适合胰岛素泵治疗的患者人群有哪些特点？●不能或不愿进行MDI注射（≥3～4次/天）、频繁SMBG（≥4次/天）、碳水化合物计算●缺乏更严格控制血糖的积极性和/或有胰岛素治疗方案不依从史●严重心理或精神问题史，如精神病、重度焦虑或抑郁●泵的使用会明显影响生活方式，如身体接触性运动、性行为●对泵治疗存在不切实际的预期，如相信可以无需进行糖尿病管理2）适合胰岛素泵治疗的患者临床特点对比1型糖尿病患者2型糖尿病患者即便依从于最大程度的MDI仍不能控糖达标的1型糖尿病患者，尤其是存在以下情况：●非常不稳定的糖尿病（血糖漂移不稳定且幅度大，反复发生DKA）●频繁发生严重低血糖和/或未察觉的低血糖●显著黎明现象，对胰岛素极其敏感特殊人群（如计划妊娠、妊娠、儿童、青少年、竞技运动员）经过调查和认真考虑，认为CSII有助于达到和维持治疗目标，提高患者应对糖尿病管理挑战的能力特定的胰岛素依赖的2型糖尿病患者，需满足下列任一或全部条件：●C肽阳性，但采用最大程度的基础-餐时胰岛素注射方案，血糖控制仍不理想●显著黎明现象●生活方式不规律（如，频繁的长途旅行、倒班工作、不可预计的日程安排导致难以保证固定的进餐时间）●严重胰岛素抵抗，U-500胰岛素CSII的候选者特定的其他类型糖尿病患者（如胰腺切除术后）专家共识doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2014.11.002妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)中华医学会妇产科学分会产科学组/围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组背景妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus.GDM)。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》[简称指南（草案）]在指导临床处理中发挥了重要作用。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组对指南（草案）进行了修改，制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》（简称本指南），主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组(InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroup，IADPSG)、国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation，IDF)以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1。诊断多年来，针对GDM的诊断方法和标准一直存在争议。为此，2001年在美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealth，NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes，HAPO)”研究。根据这一研究结果，IADPSG在2010年提出了GDM诊断的新标准，美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)在2011年对GDM的诊断标准进行了更新，WHO在2013年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准。同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A级证据）。因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新GDM诊断标准。PGDM符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。　(1)空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglucose,FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT)，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。490糖尿病临床2014年11月第8卷第11期DiabetesWorld,Nov2014,Vol8,No.11491糖尿病临床2014年11月第8卷第11期DiabetesWorld,Nov2014,Vol8,No.11(4)糖化血红蛋白(glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(nationalglycohemoglobinstandardizationprogram，NGSP)/糖尿病控制与并发症试验(diabetescontrolandcomplicationtrial,DCCT)标化的方法]，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)，GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。GDMGDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75gOGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。3．孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。证据分级描述A级B级C级E级明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛的随机对照试验，其证据充分有力，包括1）实验严格的多中心随机对照试验，2）包含质量分级的荟萃分析令人信服的非试验来源的证据：例如，按牛津循证医学中心“全”或“无”的条例制定的证据支持性证据：来自组织管理严格的，充分有力的随机对照试验，包括1）由1个或多个研究机构完成的，实施严格的随机对照试验，2）包含质量分级的荟萃分析支持性证据：来自实施严格的队列研究，包括1）实施严格的前瞻性队列研究，2）实施严格的队列研究的荟萃分析支持性证据：来自实施严格的病例对照研究支持性证据：来自控制不够严谨或非控制的研究，包括1）质控差、方法学上有重要缺陷或3个以上小缺陷的随机对照试验，这些缺陷可导致结果无效，2）结果可能潜在较大偏倚的观察性研究，3）病例观察及个案报道证据矛盾：但大体上具有支持推荐的作用专家共识或临床经验表1证据分级标准妊娠期监测孕妇血糖监测1．血糖监测方法(1)自我血糖监测(self-monitoredbloodglucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fastingbloodglucose，FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次；(2)连续动态血糖监测(continuousglucosemonitoringsystem，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2．妊娠期血糖控制目标GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6.7mmol/L(95、120mg/dl)，特殊情况下可测餐后1h血糖[≤7.8mmol/L（140mg/dl)]；夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期HbAlc宜＜5.5％。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3～5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。3．HbAlc水平的测定HbAlc反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。4．尿酮体的监测尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。5．尿糖的监测由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。孕妇并发症的监测1．妊娠期高血压疾病的监测：每次妊娠期检查时应监测孕妇的血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2．羊水过多及其并发症的监测：注意孕妇的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。3．DKA症