三甲评审护理部分

护理管理与质量持续改进王若阳菏泽市立医院第五章护理管理与质量持续改进（54款）第三章患者安全（8款）一、确立查对制度，识别患者身份（4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2款）八、防范与减少患者压疮发生（2款）共62款制度与规定流程预案培训护理部资料护理单元资料目录制度1.聘用护理人员薪酬相关制度（5.2.1.3）2.护理人员岗位职业防护制度（5.2.1.5）3.护理人员医疗保健服务制度（5.2.1.5）4.围手术期管理制度（5.3.5.1）5.输血前查对制度（5.3.7.1）6.输血反应报告、处理制度（5.3.7.1）7.临床输血管理制度（5.3.7.1）8.手术中安全用药制度（5.5.1.3.1）9.手术安全核查制度（5.5.1.3.1）10.麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（5.5.1.3.1）11.手术室感染预防与控制管理制度（5.5.1.4.1）12.护理人员职业卫生安全防护制度（5.5.1.4.1）13.传染病患儿消毒隔离制度(5.5.3.4.1)14.洗手、干手设施管理制度（5.5.3.4.1）15.高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（5.5.3.4.1【B】）16.危急值报告制度（3.6.1.1）制度17.护理管理工作制度（5.1.2.2）18.护理人员储备制度（5.2.2.2）19.护理人员在职继续教育培训与考评制度（5.2.5.1）20.开展优质护理服务的保障制度（5.3.2.1）21.患者健康教育制度（5.3.3.1）22.危重患者风险评估、安全护理制度（5.3.4.2）23.观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（5.3.6.1）24.常用仪器、设备和抢救物品管理制度（5.3.8.1）25.临床路径与单病种护理制度控制制度（5.3.10）26.护理查房制度（5.3.12.1）27.护理病例讨论制度（5.3.12.1）28.护理会诊制度（5.3.12.1）29.护理质量管理委员会工作制度（5.4.1.1）30.重点环节应急管理制度（5.4.6.1）31.手术室管理制度（5.5.1.2.1）32.手术室工作制度（5.5.1.2.1）制度33.手术患者标本管理制度（5.5.1.3.1）34.执行术前和术中医嘱制度（5.5.1.3.1）35.手术物品清点制度（5.5.1.3.1）36.手术患者交接制度（5.5.1.3.1）37.手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（5.5.1.4.1）38.供应室感染控制制度（5.5.2.1.1）39.供应室管理制度（5.5.2.2.1）40.医院集中消毒管理工作制度（5.5.2.2.1）41.供应室工作制度（5.5.2.3.1）42.供应室与相关科室的联系制度（5.5.2.3.1）43.供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（5.5.2.4.1）44.新生儿病室工作制度（5.5.3.1.1）45.新生儿安全管理制度（5.5.3.3.1）46.查对制度（3.1.2.1、5.1.4.2）47.患者身份识别制度（3.1.2.1）48.转科交接登记制度（3.1.3.1）制度49.防范制度（3.7.1.1）50.患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（3.7.1.1）51.高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（3.7.2.1）52.压疮风险评估、报告与管理办法（3.8.1.1）53.护理不良事件主动报告制度（5.1.4.2，核心制度）54.护理人员分层级管理制度(5.1.3.1)55.分级护理制度(5.1.4.2、5.3.1.1)56.交接班制度(5.1.4.2)57.危重患者抢救工作制度（5.1.4.2，核心制度）58.安全输血制度(5.1.4.2)规定1.医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（5.1.4.4）2.按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（5.2.1.3）3.在岗护理人员管理办法（5.2.1.3【B】）4.护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（5.2.1.4）5.专业技术职称聘任管理办法（5.2.3.1）6.护理人员执业许可规定（5.1.2.2）7.护理人员管理规定（5.2.1.1）8.各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2）9.护理人力资源紧急调配规定（5.2.2.2）10.弹性护理人员储备规定（5.2.3.2）11.培养和使用专科护理人员管理办法（5.2.5.2）12.手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定（5.5.1.4.1）13.供应室洁污区域分开流程规定（5.5.2.1.1）14.患者腕带身份识别办法（3.1.1.1、3.1.4.1流程1.生命支持设备操作流程2.围手术期处理流程3.常用仪器、设备和抢救物品使用流程4.常见护理技术操作并发症的处理流程5.供应室工作流程6.护理人力资源紧急调配程序7.危重患者处理流程8.危重患者紧急处理流程9.危重患者护理工作流程10.核对医嘱流程11.处理医嘱流程流程12.口头医嘱执行流程13.有异议医嘱处理流程14.药物医嘱执行流程15.观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程16.输血反应报告、处理流程17.临床输血技术操作流程18.临床路径与单病种护理制度控制流程19.患者跌倒/坠床防范流程20.患者跌倒/坠床主动报告及处理流程21.压疮报告与处理流程22.护理不良事件报告流程预案1.危重患者护理工作应急预案2.医疗设备故障应急预案3.用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况应急预案4.手术室突发事件应急预案5.供应室应急预案6.新生儿病室应急预案7.输血反应处理预案8.意外事件医疗设备应急调配预案护理部资料1.护理组织管理架构图2.护理管理岗岗位职责3.护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规划、计划落实情况追踪分析4.分层级管理实施方案及护理岗位职责5.全院护理管理目标6.护理单元护理人员配置原则7.紧急护理人力资源调配规定及实施方案8.护理人员储备库及培训方案9.弹性人力资源调配实施方案10.护理人员在职继续教育计划（体现不同层级）11.专科护理人员培养计划及培训方案护理部资料12.护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、技术操作规程、工作流程、工作标准等培训、考核、落实及监管13.护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控计划、护理质控标准；14.患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进15.各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改进；16.患者身份识别制度与监管资料；17.预防跌倒、坠床等相关管理规定；18.压疮监管相关资料；19.护理不良事件监管资料；20.优质护理管理资料。护理单元资料1.质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查对制度等）2.护理不良事件上报及分析资料3.应急预案培训及演练记录4.绩效考核资料5.专科护理规范并及时修订6.专科优质护理服务目标及相关举措7.优质护理征求意见记录8.护理查房、护理病历讨论、护理会诊记录9.护理会诊资质10.临床路径管理11.岗位职责、工作标准、质量检查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应急预案等培训、考核资料。管理其他认知行为质量管理组织不健全，未履行职责专项质量检查少，各种质量检查未遵循PDCA循环，未体现持续增高状态各种培训不足管理工具利用较少，缺乏归纳总结缺少管理培训，管理水平不足管理管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足质量管理组织不健全，未履行职责管理缺少管理培训，管理水平不足医院对护理管理工作重视不够管理责任心不强部分科室团队精神不强对医院等级评审重要性认知不足对条款理解不到位纪律性不强没有形成习惯，平时不注重材料积累执行力差核心制度落实不到位未按流程规范工作突击资料、抄袭资料开展优质护理工作无激励机制各种保障措施不到位2年内护士多，护理梯队不符合要求合同制护士工资低，工作积极性差，责任心不强护理质量持续改进不足一、确立护理组织管理体系评审标准评审要点支撑材料5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。护理部牵头，各护理单位落实【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.护理组织管理体系架构图2.护理管理专题会会议纪要3.护理管理目标4.护理管理岗位名录、人员、岗位职责【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1.岗位职责、管理目标培训记录2.护士长工作考核记录【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1.持续改进效果评估记录一、确立护理组织管理体系评审标准评审要点支撑材料5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。护理部牵头，各护理单位落实【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.护理工作中长期规划2.护理工作年度计划3.规划、计划培训记录及考核记录【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。1.护理工作中长期规划保障措施2.年度计划完成情况季度总结及年度总结【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。规划和计划追踪改进落实情况记录一、确立护理组织管理体系评审标准评审要点支撑材料5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。护理部牵头，各护理单位落实【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。1.护理垂直管理体系工作方案【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。三级护理管理工作持续改进记录【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。1.有与相关科室及职能部门的协调组织机构及工作方案2.有与相关科室及职能部门联席会议记录一、确立护理组织管理体系评审标准评审要点支撑材料5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。护理部牵头，各护理单位落实【Ｃ】1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。1.护理管理工作制度（护理工作制度汇编）2.护理人员执业许可规定3.全院护理人员执业证原件护理部保存4.科室保存执业证书复印件【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查1.护士依法执业专项督导检查记录（职能部分检查）【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1.护士依法执业专项督导追踪检查记录评审标准评审要点支撑材料5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。护理部牵头，各护理单位落实【Ｃ】1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3．有统一管理的护理人员分级管理档案。1.护理人员分层级管理实施方案2.岗位职责培训记录及考核记录3.各级护理人员技术档案（护理部统一管理）一、确立护理组织管理体系评审标准评审要点支撑材料5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。护理部牵头，各护理单位落实【Ｂ】符合“C”，并1．护理工作规范并有效执行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1.有护理工作规范，有执行情况检查记录2.科室有分层级专项督导追踪检查记