脑卒中病人的常见护理问题及措施

脑卒中患者常见的护理问题及康复护理措施【摘要】探讨脑卒中患者的临床常见护理要点及康复护理措施。主要包括吞咽障碍，躯体活动障碍，下肢深静脉血栓，吸入性肺炎等以及相应的康复护理措施。早期为脑卒中病人制定家庭康复护理，可以提高病人的生活质量。【关键词】脑卒中;护理要点;康复措施脑卒中发病后，由于植物神经中枢受损，神经－体液调节功能紊乱，可导致多种临床并发症，加之患者往往年纪较大，多数有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，从而极易合并心、肺、肾等脏器功能障碍，若得不到及时的治疗及正确的护理，严重威胁患者的生命和健康，并严重影响生活质量。以下我将根据其常见护理要点及护理措施做简要概述。1.常见护理要点1.1吞咽功能障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关吞咽障碍主要是指当脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管的神经功能障碍，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍。脑卒中、脑外伤、中枢神经感染或脱髓鞘病均可导致吞咽障碍。吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，约50%的急性脑卒中患者出现吞咽障碍。吞咽障碍影响病人营养物质的摄取，容易产生误咽，引起吸入性肺炎或窒息，严重影响患者的康复。同时给患者带来极大的心理痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪，致使生活质下降，死亡率增高，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。在脑卒中早期有计划地根据病情对意识清楚的摄食吞咽障碍患者进行综合神经康复训练与指导，对疾病的康复有着重要的意义。1.2躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关脑卒中是主要致残疾病之一,脑卒中所致躯体功能障碍可引起患者的生活质量下降,甚至使生活自理能力丧失,因此恢复偏瘫患者躯体功能是提高患者生活质量,促使其重返社会的前提。脑卒中偏瘫后常常伴有不同程度的感觉障碍，如感觉缺失、感觉减退、感觉过敏、感觉异常等，尤其是在发病的急性期，据报道，约有65％的脑卒中患者有不同程度和不同类型的感觉障碍，约有50％的偏瘫患者有某种程度的感觉障碍。根据患者主观感觉的叙述，不能用客观的方法直接进行测定，而且经常受到病人的精神状态、分辨能力、言语表达等很多其它因素的影响，且不同的人对同等强度的刺激反应也不同，因此，在临床上如何认识与评价脑卒中偏瘫后感觉障碍，这对确定病人病残程度，制定相应的治疗计划，判断疗效以及预测结局等有着重要的意义。1.3下肢深静脉血栓：脑卒中患者鉴于自身特殊性较易发生深静脉血栓症(VTE)，主要表现为下肢深静脉血栓的形成(DVT)及肺血栓栓塞症(PTE)，以下肢DVT较为常见，在一定程度上阻碍了脑卒中患者的康复，增加其病死率。相关文献报道，如在卒中后不采取预防措施，DVT发生率高达16.2%～40%，如合并偏瘫的患者发病率则更高，约60%～70%患者发生深静脉血栓。因此对脑卒中患者并发DVT必须引起高度的重视。1.4吸入性肺炎：意识障碍导致误吸等有关急性脑卒中患者常存在意识障碍，且多并发有假性球麻痹致吞咽障碍和咳嗽反谢减弱，易发生误吸导致吸入性肺炎，发生呼吸系统的吸入性感染，吸入性感染厌氧菌的检出率为60%～100%，其中1/3～1/2为单纯厌氧菌感染。厌氧菌感染与其他致病菌感染一样，其疾病的转归与机体的抵抗力及细菌的致病力有关。脑卒中合并吸入性肺炎患者病死率高达40%～50%。要想得到最佳的预防，必需从预防误吸开始，根据脑卒中患者并吸入性肺炎的危险因素，应尽早采取针对性护理措施。1.5便秘：与长期卧床有关脑卒中为常见急症，危重、多发。便秘是脑卒中常见的并发症，临床大约有40.00%～65.38%脑卒中的急性期患者可伴有便秘的症状，尤以2周内最为多见，便秘是粪便在肠腔内停滞过久，水分被过多吸收，粪便坚硬，排便困难。便秘不是一种疾病，而是一种可见于多种疾病的症状群，便秘不仅给患者带来痛苦，同时对脑血管疾病本身的康复也会产生不利影响，用力排便可使血压和颅内压骤增，发生脑血管破裂，每年由于用力排便导致的卒中猝死事件都屡见不鲜。因此，应及时给予脑出血卧床便秘患者有效的预防及护理措施，以减轻患者的痛苦，促进脑血管疾病的康复。2康复护理措施2.1对吞咽功能障碍的病人康复护理措施2.1.1基础训练①颈部的活动度训练。利用颈部屈曲位可以帮助多数病人引起咽下的反射，这种体位当作防止误咽的第一步。②颊肌、喉部内收肌运动。病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将病人手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/d，每次反复做5遍。③咽部冷刺激与空吞咽。对咽部进行冷刺激，使用棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做动作，3次/d。④呼吸道的训练。呼吸训练，深呼气→憋气→咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；咳嗽训练，努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御能力。⑤模拟吞咽训练。吸气→屏气→吞咽→唾液→呼气→咳嗽。2.1.2进食训练，根据吞咽障碍程度选择流质、半流糊状食物。方法：①根据病情嘱患者坐起或抬高床头45°。②一口量。每次喂食量取适合于患者的吞咽量。过多，食物会从口中漏出或在咽部滞留，增加误吸危险；过少，难以触发吞咽反射。一般从2～4ml开始逐步增加，亦可每次进食后饮少量碳酸盐饮料1～2ml，既可刺激诱发吞咽反射，又能祛除咽部残留食物，以免引起误吸。2.1.3食物的选择，鼓励能吞咽病人进食高蛋白，高维生素的食物，选择软饭，半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。2.2躯体活动障碍的康复护理2.2.1良肢位的摆放：(1)平卧位:将患肢维持于功能位，头放于枕头上，肩关节抬高向前用一个枕头放在肩下预防后缩，上肢放于枕头上，外旋位，肘伸直，腕伸展旋后，拇指外展，臀部下面放一枕头，预防骨盆后缩或下肢外旋，膝关节下放一小枕使膝关节略屈曲，防止下肢外旋，踝关节中立位，背曲90°。(2)健侧卧位:患者头部放于枕头上，躯干与床面成直角，患侧上肢放在枕头上，抬高至100°左右，肘、腕关节及手指伸直手掌向下，健侧上肢在最舒适的位置，下肢平放在床上，髋关节伸直，膝关节轻度弯曲，患侧下肢屈曲放于枕头上。(3)患侧卧位:患侧肢体处于下方，用枕头支撑后背来加强躯干的平衡，保持良好的肢体位置。每2h为患者翻身一次，患侧卧位不超过1h。2.2.2康复功能锻炼:疾病初期，患者大部分时间都在床上度过，所以，采取合适的体位非常重要。在护理瘫痪患者时，要以患者舒适为目的，开始应2～3h变换一次体位，以后能在床上翻身或主动移动时，可适当延长间隔时间。为维持正常关节活动，每日对患者采用手法治疗，按摩瘫痪肢体，由远端开始，逐渐向近端按摩，手法需轻而柔和，逐渐增强到一定强度，并维持一段时间后，再逐渐减轻强度，以利于改善肢体血液循环、消除肿胀、缓解疼痛，预防褥疮的发生。按摩后协助患者做被动锻炼，进行各个关节的被动训练，根据病情依次活动肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、趾各个关节，以防止挛缩与粘连。同时可配合作业、运动疗法及针灸、推拿、低频脉冲电治疗等方法，进一步提高疗效。2.3下肢静脉血栓的康复护理2.3.1肢体护理：踝关节被动内外翻运动、屈伸运动和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动，均可使股静脉血流峰速度增加，其中环转运动可使股静脉血流峰速度增加31.3%，可有效预防下肢DVT的发生。护士左手固定患者踝部、右手握住足前部作踝关节屈伸、足内外翻和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动，屈伸运动、足内外翻运动30～40下/min，环转运动10～15下/min。2.3.2膝及髋关节运动:将肢体抬起后左手扶膝下方，右手手心抵住足底跖趾关节做膝及髋关节的屈伸运动及髋关节的外展、内收及内旋、外旋运动，手法由轻渐重，关节活动范围由小到大，禁用暴力，争取患者积极配合，在患者耐受的情况下，尽量达到膝及髋关节的最大活动范围。腓肠肌挤压对腓肠肌进行自下而上有节律的挤压，挤压与放开时间均为1s，交替进行。2.4吸入性肺炎的康复护理2.4.1呼吸道管理：给予舒适体位，抬高床头30°，头偏向一侧，定时翻身叩背，雾化吸痰，气道湿化，按需吸痰，以保持呼吸道通畅，患者清醒后鼓励其做深呼吸及有效咳嗽，以促进呼吸功能恢复。2.4.2饮食护理：患者每次进餐前应彻底排痰，采取坐位或半卧位，进食后保持半卧位30～60min后再恢复原体位;选择糊状、软食等黏稠食物较易吞咽，避免选择干硬的食物;食物温度约40℃;进食时先试喂1小匙温开水，如吞咽顺利，在喂1/4匙稠粥，进食速度要慢，确认口腔无食物后再喂下一口，少食多餐，不宜过饱，喂食时间≥30min。如进食过程出现呛咳、呼吸急促，应停止喂食，尽量鼓励自己咯痰。不配合者，酌情吸痰，动作要轻，不宜过深，以减轻对咽部刺激程度，避免引起呕吐及误吸。2.4.3保持口腔清洁;观察口腔有无溃疡、感染等，特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位，能自理者协助漱口。不能自理者应每日进行口腔护理2次，根据pH值选用合适的漱口液，以减少口腔细菌的定值。2.5便秘的康复护理2.5.1饮食护理根据病情予高纤维素食物和水的摄入，有助于防止便秘的发生。还要摄入香蕉、食物纤维饮料，多食水果、蔬菜或笋类、麦片、麸皮等多纤维食物有促进排便的作用。忌食烈酒、浓茶、咖啡、蒜、辣椒等刺激性食物，少吃荤腥厚味的食物。2.5.2腹部按摩法：患者取仰卧屈膝，放松腹部。操作者立于患者右侧，双手伸展重叠，放于右下腹部，以大鱼际肌和掌根着力，沿着升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，成顺时针方向进行按摩推揉，由慢到快，由轻到重，反复推展按摩，以刺激肠蠕动增加，使肠内容物流通，利于大便排出。2～3次/d，每次按摩时间约10～15min，最好在餐后30min进行，也可根据患者的排便习惯，在排便前20min进行。2.5.3适当活动：在病情稳定的情况下适当运动，如平卧抬腿，抬高臀部，提肛等。但早期应严格控制活动量，以患者不出汗、不气喘为宜;昏迷患者应定时翻身、拍背、被动活动肢体，以增加肠蠕动，提高排便肌群的收缩。3小结脑卒中的早期康复护理，在整个康复中起着决定性作用。，严格按照预定计划坚持从生活、心理、功能锻炼等方面给予正确指导，使康复护理最大程度的恢复患者生活活动能力和提高生活质量。而脑卒中康复是个长期的过程，大部分时间和内容需要在社区医护人员的指导下进行，正确的康复训练方法，有效的康复指导，是社区辖区内脑卒中患者康复的基本保证。早期的康复护理训练给了患者静态的、被动的抗痉挛的合适体位;对被动患肢活动的刺激，增强了患侧的感觉刺激输入，降低了患者对偏瘫肢体的忽略;对健侧肢体的训练，促进了其对患肢恢复的影响。脑卒中患者在专业康复机构的指导下，积极配合治疗下，不折不扣的实施家庭康复护理治疗计划可以促进脑卒中患者护理目标的实现，并可获得更为理想的康复治疗效果。参考文献1.尤黎明吴瑛.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社.20062.肖顺贞.护理研究［M］.北京:人民卫生出版社.20063.石凤英.康复护理学［M］.北京:人民卫生出版社.20064.陈红玲.临床合理用药［B］2011年8月第4卷第8C期5.林海菊.脑卒中并发下肢深静脉血栓形成患者的康复护理［B］当代护士2011年4月下旬刊（专科版）岳凤兰.脑卒中的康复护理指导［J］2011.28.2516.莫九香中国实用医药2011年8月第6卷第23期ChinaPracMed，Aug2011，Vol．6，No．237.吴汉周.脑卒中患者社区康复治疗.中国实用医药2011年8月第6卷第23期ChinaPracMed，Aug2011，Vol．6，No．238.岳凤兰.脑卒中的康复护理指导［J］2011.28.2519.密锦琼，张金链.临床合理用药［B］2011年7月第4卷第7B期10.张敬.朱华清.胡迎娣［B］中国实用医药2011年6月第6卷第16期11.裴艳玲，姚松梅等.吉林医学2011年9月第32卷第25期12.袁洪春.赵伟伟.邢合荣.中国疗养医学2011年第20卷第9期ChinJConvalescentMed，Sep.2011，Vol.20，No.913.徐蓉.综合护理干预对脑卒中偏瘫患者康复的影响［A］(2011)10－3318－02