重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗

重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗重症医学科孙向东这个颅脑损伤患者看上去安静吗？该病例为重症颅脑损伤患者，已经过了降颅内压的常规处理，如渗透压治疗，脑脊液引流，增加CPP(脑灌注压）,采用peep等一系列的治疗【采用PEEP(呼气末正压通气),对术后缺氧有显著改善】此颅脑损伤患者各项监测指标强化镇静试试？5mg咪唑安定静推！镇静后指标改善最可能的原因颅脑损伤患者躁动；疼痛；吸痰；咳嗽；插管。血压升高胸腔内压升高颈静脉回流受阻脑血流增加脑氧代谢率增加缺氧缺血性脑损害大脑自动调节丧失，需要镇静颅内压升高脑血容量镇静有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率降低镇静可改善可降低可降低可降低6677重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：889后果1010医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)1111隆德概念（Lundconcept）•瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：–以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。•瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。控制脑容量a.降低毛细血管的静水压.b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢c.直接降低脑血容量.增加经毛细血管的水吸收：a.维持正常血容量，适度的液体负平衡，速尿1-3mg/hrb.维持胶体渗透压血浆白蛋白40g/LHb12.5g%•重症患者的镇痛和镇静：以疾病为导向•邱海波不同疾病具有不同特点，同一疾病在病情不同阶段具有不同的病理生理改变，一概而论的给予一种镇静目标，势必违背患者的病理生理改变，必然带来不利影响。因此，重度患者的镇痛、镇静不应统一一个目标，必须结合患者病情，不同疾病、疾病不同阶段予以不同的镇静策略。以疾病为导向的镇痛、镇静策略是重症患者的治疗方向。重症监护镇静实践评估（SPICE）早期目标导向型镇静Dr.YahyaSHEHABIFANZCA,FCICM,EMBA（澳大利亚及新西兰麻醉科医学院院士，澳大利亚公司董事协会会员，高级工商管理硕士）Professor,IntensiveCareMedicineSchoolofMedicine,UniversityNewSouthWalesFacultyofMedicine,NursingandHeathSciences,MonashUniversityThePrinceofWalesHospital–SydneyAUSTRALIAThe2013SCCMGuidelines主要推荐：1.首先镇痛2.浅镇静早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物1515流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[1-3]。［1］JacobiJ，FraserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，FraserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitationanddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.16162013年8月17日，中国医师协会神经外科医学分会神经重症专家委员会（CCNS-NCCC）通过了重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。共识意见1指出：镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的，除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外，更为重要的是脑保护作用。（证据级别高、推荐级别强）1717重症脑损伤界定为：因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。1818共识意见2：镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药，镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一。（证据级别高、推荐级别强）镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛[4]；减轻应激反应[5]；提高机械通气的协调性[6]；减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激[7]等。［4］CohenIL，GallagherTJ，PohlmanAS，etal.Managementoftheagitatedintensivecareunitpatient.CritCareMed，2002，30：S97-123.［5］BlanchardAR.Sedationandanalgesiainintensivecare.Medicationsattenuatestressresponseincriticalillness.PostgradMed，2002，111：59-60，63-64，67-70.［6］HurfordWE.Sedationandparalysisduringmechanicalventilation.RespirCare，2002，47：334-347.［7］CaseyE，LaneA，KuriakoseD，etal.BolusremifentanilforchestdrainremovalinICU:arandomizeddouble-blindcomparisonofthreemodesofanalgesiainpost-cardiacsurgicalpatients.IntensiveCare%Med2010361380-1385.1919IPAD20202121重症脑损伤患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则，即应用镇静剂前应首先控制疼痛，纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）[1-3]。当以控制躁动为主要目的时，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度[3]。某些情况下，躁动是颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物，将可能掩盖颅内病情变化，延误治疗时机.［1］JacobiJ，FraserGL，CoursinDB，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed，2002，30：119-141.［2］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）.中华外科杂志，2006，44：1158-1166.［3］BarrJ，FraserGL，PuntilloK，etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain，agitationanddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed，2013，41：263-306.2222•对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日(B)。•除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。——2013美国IPAD指南2323共识意见3：大剂量镇静药物，尤其是巴比妥类药物，常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施，用于难治性颅高压的控制。（证据级别低、推荐级别弱）共识意见4：重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强）共识意见5：应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强）共识意见6：应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规（证据级别高、推荐级别强）2424目前临床仍主要应用主观评分系统进行镇静深度评价，Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具（B）。——2013美国IPAD指南2525共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深度评估工具包括里士满躁动镇静评分（RASS）和镇静躁动评分（SAS）。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括疼痛行为学评分（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）。对于脑损伤患者，有研究显示了非语言疼痛评分（NVPS）的可行性。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者。（证据级别低、推荐级别弱）附：RASS镇静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应2626附：Riker镇静和躁动评分SAS分值描述7危险躁动试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2昏昏欲睡对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1非常镇静对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟2727镇静深度的客观监测手段主要是量化脑电图（qEEG）监测技术，包括脑电双频指数（BIS）、Narcotrend指数（NTI麻醉/脑电意识监测系统）、脑状态指数（CSI）、听觉诱发电位（AEPs）和熵指数（SE）。对于清醒且能够交流的危重患者，目前的证据尚不支持将qEEG作为镇静深度监测的首选工具。2828无论是在操作过程中还是处于静息状态下，ICU患者普遍存在疼痛问题，且是导致应激的重要因素。不应因为患者缺乏表达疼痛的能力而忽视患者的疼痛问题。患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。————2013美国IPAD指南2929附：VAS疼痛评分标准0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。3030附：疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyret