乙状结肠癌根治术护理查房

乙状结肠根治术的护理查房胃肠外科李梦茹2015.5.23目录病史汇报1疾病相关知识介绍2围手术期护理问题3肠道准备相关知识4病情介绍患者25床，郑德成，男，68岁，住院号：201513453，已婚，小学毕业，医保类型：新农合和主诉反复腹泻一年余，便血十天入院诊断：下消化道出血，内痔，肠功能紊乱入院日期：2015年4月21日8：34收住于消化科护理体检:生命体征:T36.4℃P80次/分R20次/分Bp120/85mmHg体重：68KG既往史：车祸肋骨骨折术后两年患者对此次病情不知晓病情介绍4.30肠镜提示：乙状结肠癌，并行粘膜活检示：腺癌，请我科医生会诊后转入我科准备行手术治疗。病情介绍护理评估日常生活功能评估：105分皮肤完整性评估:22分Morse跌倒/坠床危险因子评估:15分病情介绍辅助检查4月21日我院心电图：窦速，T波改变胸腹部CT示：1.前纵膈结节灶2.右肺下叶纤维灶3.右侧多发陈旧性肋骨骨折腹部彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎，脾轻度肿大5.11病理示：进展期浸润性溃疡形中分化腺癌，肿瘤侵犯肠壁全层实验室检查4月22日粪便隐血试验：红细胞少量，黄褐色，隐血+++尿常规提示：尿胆原+,葡萄糖+/-白蛋白：37.3g/L总蛋白：59.6g/L肿瘤标志物fpsA/TSA:0.14%病情介绍患者5月10日在局麻下行右颈内静脉置管术，置管深度：15cm，予妥善固定，保持通畅。5月10日16:00遵医嘱予复方聚乙二醇电解质2盒口服。病情介绍完善各项相关检查，肠道准备就绪后:2015年5月11日在全麻下行“乙状结肠癌根治术”，术毕于15:00返回病房，术后诊断：乙状结肠癌，术后血压132/76mmHg，HR：72次/分，氧饱和：95%，呼吸：18次/分。病情介绍患者神志清楚，呼吸平稳，术后遵医嘱予心电监护、吸氧，切口予加压腹带包扎，予抗感染、抑酸、营养补液对症治疗导管：胃管、盆腔引流管、肛管、深静脉导管各一根，各导管均予妥善固定，保持通畅。治疗泵：镇痛泵1个日常生活功能评估:10分Barden评估：12分Morse评分：55分导管滑脱危险因子评分11分疼痛评分0分病情介绍5月12日停心电监护使用，生命体征平稳5月15日拔除肛管，肛门已排气5月17日拔除盆腔引流管5月21日拔除尿管，小便已自解病情介绍日期肛管盆腔引流管尿管颜色引流量(ml)颜色引流量(ml)颜色引流量(ml)5.110血性22淡黄色22005.12深血性3血性20淡黄色24005.1300淡黄色25005.14深血性10淡血性5淡黄色17505.15拔除0淡黄色24005.160淡黄色13005.17拔除淡黄色27005.18淡黄色9005.19淡黄色19005.20淡黄色13005.21拔除结肠癌（ｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。1在我国大城市中，近２０年来发病率明显上升，男：女为1～2：1，40岁以上好发，但有年轻化趋势,30岁占10~15%。好发部位：乙状结肠→盲肠→升结肠→横、降结肠病因饮食习惯高脂、腌制品遗传因素癌前病变占10~15%腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病病理生理和分型大体分型组织分型AB临床分期D转移途径C结肠癌大体形态可分三型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。结肠癌大体形态可分三型2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。结肠癌大体形态可分三型3.溃疡型肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。组织学分型70%其他未分化癌腺癌粘液癌占大部分预后最差腺磷癌、磷状细胞癌预后差转移途径直接漫延淋巴转移血行转移种植转移临床分期(Dukes分期)癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层；癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移；癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移；癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。A期B期C期D期临床表现（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；（二）左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。结肠癌的辅助检查大便隐血试验初筛手段血清癌胚抗原CEA测定对诊断有一定的价值，但特异性不高影像学检查X线钡剂灌肠、气钡双重造影B超和CT乙状结肠镜或纤维结肠镜是诊断最有效、可靠的方法结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征治疗手术治疗1、结肠癌根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药治疗4局部介入等治疗结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。（4）乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征术前护理问题及措施术前护理问题P1、知识缺乏—缺乏与病情相关知识P2、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识P3、深静脉置管护理术前护理问题知识缺乏—缺乏与病情相关知识（5.8）护理措施1、评估病人的认知水平和接受能力2、向病人/家属介绍（疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识）3、对病人/家属提出的问题及时予以解答5月10日患者及家属掌握相关知识术前护理问题2、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识（5.8）护理措施1、向患者介绍术前准备的意义及配合方法2、向患者介绍手术的简单过程3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心4、告知患者术前肠道准备的相关知识5月10日患者及家属掌握相关知识术前护理问题1、深静脉置管护理（5.10）护理措施1、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位2、每天输液前肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管3、严格换药，加强宣教4、没办严格交接，做好护理文书的记录5月14日深静脉护理符合规范术后护理问题及措施术后护理问题P1.潜在并发症：出血（5.11）P2.体液不足的危险：与术中失血，体液大量丢失，术后放置引流有关。（5..11）P3.疼痛：患者疼痛评分：4分（5.11）P4.有导管滑脱的危险：（导管评分9分）（5.11）P5.自理能力缺陷：患者日常生活功能评分为10分（5.11）术后护理问题P6.有泌尿系统感染的危险（5.11）P7.有皮肤完整性受损的危险（Braden评分为：14分）（5.11）P8.潜在并发症：吻合口瘘（5.11）P9.知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知识（5.11）P10.有跌倒坠床的危险（Morse评分：45分）（5.11）1、潜在并发症:出血（5.11）护理措施1）观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。2）保持腹腔引流管的通畅，观察引流液颜色、量、性质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。3）严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。5月14日：患者切口敷料外观干燥为发生出血2.有体液不足的危险与术中失血，体液大量丢失，术后放置引流有关。（5.11）护理措施1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。2)病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量5月14日：患者生命体征平稳，尿量正常，未发生体液不足3.疼痛（疼痛评分：4分）（5.11）护理措施1）协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。3）患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。4）鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。5月14日：患者疼痛缓解（疼痛评分：0分）4.有导管滑脱的危险：（导管评分9分）（5.11）1）向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。2）妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。3）观察引流液的量、色、性质并记录。4）每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置，5月18日：患者导管拔除，未发生危险5.自理能力缺陷：患者日常生活功能评分为10分（5.11）护理措施1）按时巡视病房，满足病人所需。2）做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活。。3）鼓励并协助病人早期活动，并逐渐恢复自理。7月22日：患者日常生活可自理（日常生活评分：75分）。6.有泌尿系统感染的危险（5.11）1、观察尿液颜色。量、性质及有无污浊2、遵医嘱补液抗感染治疗3、每日会阴擦洗两次，在无菌操作下更换引流袋4、勿将尿袋放置高于引流口，防止逆行感染5月21日拔除尿管，未发生感染7.有皮肤完整性受损的危险（Braden评分为：14分）（5.11）护理措施1）给予每两小时翻身一次，防止局部长期受压。2）遵医嘱补液，给予营养支持治疗。护理措施5月15日：患者已下床活动，皮肤未受损8.潜在并发症：吻合口瘘（5.11）1、观察腹部切口有无渗血、渗液、观察患者体温及腹部体征2、保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质3、遵医嘱补液，维持水，电解质平衡5月18日：患者体温正常，无腹痛，未发生温和口漏9.知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知识（5.11）1、正确评估患者接受知识能力2、制定宣教计划3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性4、告知患者术后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项5月15日：患者及家属掌握术后疾病相关知识10.有跌倒坠床的危险（Morse评分：45分）（5.11）1、告知患者及家属安全方面的知识2、悬挂防坠床、防跌倒标识3、留陪护一人4、加强巡视5、保持地面干燥5月18日：患者未发生跌倒坠床.。联合果导片、番泻叶等辅助用药肥皂水、生理盐水、甘油灌肠剂硫酸镁、甘露醇、磷酸钠盐聚乙二醇类传统肠道