肾脏病防治

慢性肾脏病治疗本次主要讲以下三个问题：一慢性肾脏病解剖学特点和生理功能概述二慢性肾脏病药物治疗及注意事项三慢性肾脏病饮食治疗一、肾脏解剖学特点和生理功能⊙肾脏的解剖学特点●位置：腰的两侧●大小与外形右肾：于12胸椎与第3腰椎之间左肾：于11胸椎与第2腰椎之间外形：像蚕豆，呈红褐色大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm重量：120-150g⊙肾脏的生理功能●排泄功能●内分泌生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压——生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血——生成促红细胞生成素参与骨代谢——促使维生素D活化功能二、重视慢性肾脏疾病防治为什么要重视慢性肾脏病，可概括为四句话：患病人数惊人，危害健康严重，防治形势严峻，医疗费用过高。慢性肾脏病就在你我身边据统计，全世界每9个成年人中就有1例慢性肾脏病病因慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压导致肾小动脉硬化症缺血性肾病狼疮性肾炎尿路梗阻性肾病（肾结石）痛风性肾病多囊肾慢性肾盂肾炎肾结核马兜铃酸肾病骨髓瘤肾病各种肾脏病变的持续发展，肾实质进行性毁损，最后都导致肾功能衰竭。怎样判断病情的轻与重？临床肾功能不全分期肌酐清除率（ml/min）血清肌酐（umol/L）相当于CKD分期其他肾功能代偿期50~80133~1772期无症状肾功能失代偿期20~50186~4423期夜尿增多、轻度贫血肾功能衰竭期10~20451~7074期明显贫血、水电解质紊乱、全身症状尿毒症期107075期临床表现和生化异常显著如何拨慢肾脏病进展的时钟治疗慢性肾脏病的“三驾马车”营养治疗药物治疗透析慢性肾脏疾病的基础治疗限制蛋白饮食+补充a-酮酸（开同）或必需氨基酸等控制血压：低盐+降压药通便排毒药（大黄苏打、尿毒清、爱西特等）中药（冬虫夏草等）避免肾毒性药物纠正肾性贫血（促红素、铁剂、叶酸等）纠正钙磷代谢异常（使用钙片、活性维生素D）注意事项磷结合剂（碳酸钙、钙尔奇D、纳洛卡）：降磷时与饭同时服用纠正低钙血症时空腹服用，与活性维生素D、开同等合用时,定期进行血钙和血磷的监测活性维生素D（罗盖全、阿发迪三）：用于纠正低钙血症，应与餐同服用于抑制继发性甲状旁腺机能亢进，则应于晚临睡前服用。注意事项红细胞生成素的疗效每两周至1月查1次血常规以决定用量的增减维持Hb浓度110-120g/L左右，不应超过130g/L不能擅自停药，否则贫血会迅速再现或加重注意铁剂补充补充充足可减少红细胞生成素用量转铁蛋白饱和度20-30%,铁蛋白100-500μg/L尝试使用静脉铁剂治疗慢性肾脏疾病迅速进展的原因1、对原发病治疗效果不佳：如高血压、糖尿病、狼疮活动等控制不好。2、对加快慢性肾脏病进展的因素控制不佳：如血压过高或过低、容量过多或不足、机体的感染、药物的不恰当使用等。3、患者依从性差：如不定期复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）加快慢性肾脏病进展的因素感染药物（不恰当使用时)高血压未控制血压过低脱水心衰高蛋白饮食酸中毒营养不良创伤、手术应激、造影尿路梗阻：结石梗阻、前列腺增生等高尿酸、高脂血症高钙、高磷血症诱发和加重慢性肾衰的因素在疾病的发展中起重要的作用。治疗水平提高，高龄患者增多，全身多个肾外的合并症，常需就诊于多个科室。广大患者甚至非肾科医生不熟悉一些常用药物在慢性肾功能不全患者应用要求，非专科药物引起肾损伤风险增大广大患者需要具备一些相关常用药物的常识1抗生素中草药造影剂别嘌呤醇非甾体类抗炎药降脂药降压药202020/9/17肾脏疾病时药物排泄的变化1.肾小球滤过率↓：经肾小球滤过的药物如排泄↓2.肾小管分泌功能改变：药物分泌排泄途径↓。212020/9/17肾功能不全导致药物蓄积血药浓度给药时间最低治疗浓度最低中毒浓度（1）降压药血管紧张素转换酶抑制剂（ARB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI）钙通道阻滞剂利尿药β受体阻滞剂α受体阻滞剂ARB/ACEI作用ARB：科素亚、代文、安博维、美卡素、傲坦ACEI：洛汀新、蒙诺、雅施达治疗作用1．降低高血压2．减少尿蛋白3．延缓肾损害进展目前慢性肾脏病治疗的基石药物（2）抗生素由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄可用原剂量：包括罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。肾功轻度损伤时可用原剂量，中度损伤时应减量氨苄西林、哌拉西林等青霉素类头孢克罗、头孢哌酮、头孢曲松等二、三、四代头孢菌素类药品但一代头孢菌素类药品（头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定）应谨慎使用（2）抗生素肾功轻度损伤应减量：氟哌酸，氧氟沙星，左氧氟沙星（可乐必妥、来立信等）有明显肾毒性，且主要经肾排泄糖肽类如万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度氨基糖苷类则尽量避免使用氨基甙类抗生素常见药物名称：丁胺卡那、庆大霉素、链霉素等肾毒性作用与剂量，用药时间有关，伴耳毒性。停药后一般2~3周肾功能好转，重症可遗留慢性肾功能不全（3）造影剂随着冠心病、血管外科技术的广泛应用日益，造影剂引起的肾损伤列第二位（仅次于氨基甙类）停药后肾功能渐恢复，少数透析治疗渡过急性期。但老年及原有肾脏病患者可为不可逆慢性肾衰（3）造影剂易患因素慢性肾功能不全：是最危险因素肌酐106-264μmol/L,发病率4%-20%，肌酐超过265μmol/L不适合做糖尿病肾病：尤其合并肾功能不全时高龄血容量不足离子化、高渗造影剂容易致病（3）造影剂预防水化处理：增加尿量，促进排泄选择合适造影剂并控制好用量建议：酌情使用，积极预防对乙酰氨基酚布洛芬尼美舒利解热镇痛药药物损害止痛药（4）非甾体类抗炎药（NSAIDs)（4）非甾体类抗炎药（NSAIDs)常用的感冒药、止痛药所多含有NSAIDs：对乙酰氨基酚（泰诺、感冒灵、感冒通等），消炎痛，尼美舒利，扶他林，诺福丁，布洛芬、保泰松等肾脏与胃肠道是非甾体类抗炎药最常累及的部位（4）非甾体类抗炎药NSAIDs产生缩血管效应，致肾内血流量下降。易感因素有高龄、或低血容量状态、原有肾小球疾病或肾功能损害建议：短期应用，适当减量，避免长期使用（4）别嘌呤醇别嘌醇是原发性和继发性高尿酸血症及痛风的主要药物最常见的不良反应为皮疹,其发生率高达3-10%（4）别嘌呤醇药疹特点潜伏期时间不尽相同,短者用药后1~3天,长者数月后才出现，一般在用药后2~8天内肾功能损伤的程度与皮疹类型和疾病的预后密切相关治疗时激素用量大,疗程长，易反复建议：初始小剂量、严密观察、及时随访（5）降脂药常用降脂药包括贝特类药物（非诺贝特、立平之等）和他汀类药物（可定、立普妥、舒降之、美百乐镇、来适可等）贝特类药物主要作用为降低甘油三脂，在轻度肾功能不全就需慎用，一定要时要减量。（5）降脂药——他汀类药物他汀类药物能降低冠心病和脑血管病的发病率和死亡率已为医学界所公认，主要是通过限制胆固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好近期临床试验发现，他汀类药物延缓慢性肾脏病的进展，具有肾脏保护性效果（5）降脂药——他汀类药物小部分患者使用过程中可出现肝功能异常和血肌酸肌酶升高（是可逆的，呈剂量依赖性，可导致血肌酐升高）风险因素高龄（≥65岁）、体型瘦小、甲状腺机能减退、多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)降脂药——他汀类药物肾功能不全时，如立普妥、美百乐镇可不调整剂量，其它他汀类药物在肌酐清除率30mL/min时，需要调整剂量总体来说：在医生指导下长期服用他汀是安全的降脂药——他汀类药物建议治疗前为患者化验肝功能和肌酶，服药后1-2个月化验血脂的同时复查肝功能和肌酶。患者在服用他汀过程中出现乏力、肌肉疼痛，应及时告诉医生。中草药与肾脏损伤中草药肾损伤过量服用（89.7%）无医嘱用药（33.3%）炮制不当个体易感性用药方式与肾损害中药也有肾损害使用时注意血钾和营养指标的监测含马兜铃酸的药物，如关木通、汉防己、青木香等肾毒性较强有肾毒性的中药：苍耳子、草乌、麻黄、斑蝥、桂皮、巴豆、黑豆、蓖麻子、松节、牵牛子、雄黄、朱砂等马兜铃酸性肾病1964年吴松寒首次报道2例大剂量木通引起的急性肾衰1993年比利时学者Vanherweghem报道含马兜铃酸减肥药致进行性肾损害1998年100余人因服用此减肥药致慢性肾损害，其中1/3接受肾移植概述马兜铃酸性肾病国外称之为“中草药性肾病”，国内专家建议称为“马兜铃酸性肾病”马兜铃酸（aristolochicacid,AA)是马兜铃科马兜铃属植物的共同成分。含AA的中药有：我国的马兜铃属植物关木通,广防己,马兜铃,天仙藤,青木香,寻骨风,朱砂莲等概述马兜铃酸性肾病含马兜铃酸的中成药有：甘露消毒丸,龙胆泻肝丸,排石冲剂,耳聋丸,八正散,冠心苏合丸，小蓟饮,妇科分清丸,分清止淋丸等药典规定木通3~6g/d，一般10g/d2周出现急性肾衰概述抗肿瘤药物的肾毒性药物常见毒性顺铂肾小管上皮坏死，严重时可致急性肾衰卡铂肾功能不全较顺铂少见卡氮芥肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化环磷酰胺肾小管损伤丝裂霉素肾功能不全/溶血性尿毒症综合症贝伐单抗蛋白尿，严重时可引起肾病综合征甲氨蝶呤损害肾小球滤过和肾小管排泄治疗慢性肾脏病的“三驾马车”营养治疗药物治疗透析膳食的选择及制备—蛋白质低蛋白饮食应在保持充足能量和限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。提高优质蛋白质的比例优质蛋白质（50%～70%）非优质蛋白质(30%～50%)限制蛋白质饮食低盐优质低蛋白饮食“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良。每日摄入蛋白质为0.6-0.8g/kg/d，含有足够的必需氨基酸的动物蛋白（鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等）为主，限制植物蛋白质（谷类）的入量，但大豆蛋白含有丰富的蛋白质，氨基酸组成也比较合理，是植物蛋白质中的优质蛋白质。身体需要的蛋白质来自哪里？＞＞动物蛋白质植物蛋白质蔬菜和水果推荐食用麦淀粉食品为主食以麦淀粉为主食小麦粉蛋白质抽提分离去掉所剩余下来的淀粉，含蛋白质少，热量高，只有0.4~0.6g/100g，大米、面粉含植物蛋白质为6~10g/100g。节约植物蛋白质,用动物蛋白质(优质蛋白质)加以替代,满足生理需要膳食的选择及制备——麦淀粉膳食的选择及制备除麦淀粉外,还可以进食一些含热能高而含蛋白质相对低的食品作为热能来源：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、藕粉、粉丝、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要常用食物中的蛋白含量一个鸡蛋6.5克牛奶220毫升6.6克50克肉9克50克牛肉10克50克青鱼10克50克带鱼9克50克黄豆18克50克米3.5克50克面粉4.5克常见食物的蛋白质含量最最简单–五个“一”每天一两肉；一个蛋；一杯奶一斤瓜类菜；一个水果保证2-3两精米精面；2-4勺优质植物油不足部分由淀粉类食物代替控制蛋白摄入营养不良营养治疗关键在“适度”GFR60ml建议低蛋白饮食0.6克/kg/日添加α-酮酸（开同）0.12克/kg/日GFR25ml0.4克/kg/日添加α-酮酸（开同）0.2克/kg/日膳食的选择及制备——蛋白质摄入要求促进蛋白质合成，减轻肾脏负担，改善营养状况和血脂紊乱，提高长期生存率降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病减少蛋白尿对肾脏的损伤，延缓肾衰进展，推迟透析低蛋白饮食+开同的作用与益处1234平时每餐的饮食，鸡肉、猪肉或鱼肉选择一样就足够了。蛋与豆制品也可取代肉类，饭菜中有蛋类或豆制品时，肉类的摄取量应适当减少。将单调的面食丰富化，如：阳春面加一个茶叶蛋或卤干，再加一盘炒青菜或海带来取代一盘大肉炒面。多放些蔬菜，如：香菇、金针菇、白菜、青菜、生菜、茼蒿等。除了牛肉外，海鲜类、蛋饺、鱼、冻豆腐等也算肉类，要适量食用。饮食技巧了解疾病预防与治疗重塑健康快乐的生活食物选择动物肉类、鸡蛋、骨髓、