2011中国糖尿病防治指南

总论《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组一、“中国糖尿病防治指南”项目背景•世界糖尿病流行现状与趋势–糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加–DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因–美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元–DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题–对DM及其并发症防治的研究是20世纪后20年国际研究的重点FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003•糖尿病的发展现状与趋势–世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病–据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿–发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行•中国糖尿病流行的现状–近20年我国T2DM患病率急剧上升–全国部分省市的调查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4~5%人均年收入7078元–我国DM患病率还会继续增加–糖尿病合并症患病率高问题严重–2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%成为糖尿病人主要致残、致死原因•糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担–美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元2002年1320亿美元–中国2002年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：•糖尿病防治工作中存在的主要问题–对糖尿病的认识公众对糖尿病认识差，防病意识差已诊病人对治疗认识差专业人员的认识不足–人员问题专业人员不足现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡–经费不足•根据我国糖尿病流行现状与存在的问题–为了加强我国糖尿病的防治工作，中华医学会糖尿病学分会受卫生部疾病控制司委托，组织编写《中国糖尿病防治指南》并将在全国推广–将首先在全国省市级以上城市组织以《中国糖尿病防治指南》为中心内容的教育培训工作–主要目的是通过贯彻与推广指南，使我国糖尿病防治规范化，提高我国糖尿病防治工作的整体水平中国糖尿病流行现状《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组糖尿病患病率与日俱增•近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视1型糖尿病（T1DM）T1DM发病率特点•世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低•中国是世界上发病率最低的国家之一，1996年T1DM发病率为0.57／10万，全国约300万•中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右•T1DM发病率有一定地域性和季节性特点1996年1型糖尿病发病率（1/10万）人群芬兰美国日本中国发病率35.515.81.50.6年龄校正发病率（14岁以下人群）年龄校正发病率相对危险度（OR）0～4岁0.261.005～9岁0.592.3010～14岁0.933.602型糖尿病(T2DM)及糖耐量受损T2DM患病率特点•患病率急剧增加•发病年龄年轻化•血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在•各地发病状况差异巨大•农村城市化，糖尿病患病率增加患病率急剧增高•T2DM患病率：1979：1.00％1996：3.21％2002：4.37％年增0.1％以上,全国约4000万T2DM发病年龄的年轻化•逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母•近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增加，值得关注血糖增高者大量存在(%)时间糖尿病IGT19892.022.9519942.513.2019963.214.72糖尿病分层标化患病率分层DMIGT省会城市4.585.78中小城市3.374.29富裕县城镇3.295.74富裕县农村2.655.02贫困县城镇2.834.11贫困县农村1.713.141996年资料年龄对糖尿病患病率的影响年岁DMIGT20～0.561.9830～1.363.2540～3.025.7450～7.047.8460～11.3411.62r0.9590.9851996年资料全国住院病人慢性并发症调查•2001年，中华医学会糖尿病学分会组织对全国30省市自治区2万余例住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关疾病状况进行了回顾性分析•为资料准确起见，研究中所观察的对象均为大城市大医院内分泌科住院病人，而不包括门诊或者其他科室的患者•这次调查首次提供了关于我国糖尿病慢性并发症及相关血管疾病较完整、可靠的第一手资料，样本量大，分布平衡中国糖尿病伴发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.231.9脑血管1.812.612.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3诊断标准出处：方圻主编《现代内科学》人民军医出版社1995版我国糖尿病慢性并发症特点•我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平•心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症•肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几•糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题我国糖尿病住院病人大血管病变现状•高血压患病率增高的倍数与国外相似，而冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料•可能是由于在我国，大血管疾病，尤其是冠心病缺乏简便易行的流行病检测手段，难以进行人群普查，表中所列的总人群百分比较实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关大血管病变的检出率较高我国糖尿病住院病人微血管病变现状•双目失明患病率增高的幅度较小，仅为非糖尿病者失明率的2倍左右。可能由于我国非糖尿病人群双目失明患病率很高所致•尿毒症患病率在糖尿病患者中增幅极高，可能说明糖尿病肾病是对我国糖尿病患者的巨大威胁糖尿病并发症危险因素•包括糖尿病家族史、糖尿病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等•糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症的患病率越高代谢控制与慢性并发症（1）•在危险因素中，体质指数、高血压和血脂异常出现的频率较高•体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提示减肥有可能利于糖尿病慢性并发症的防治代谢控制与慢性并发症（2）•高血压与大血管并发症、微血管、神经并发症均密切相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压是可以控制的因素，说明预防和治疗高血压的重要性•高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症和低HDL-C血症等血脂异常对并发症的影响，提示我们在糖尿病并发症的预防中，不但要关注血压的控制，也要关注血脂的调节代谢控制与慢性并发症（3）•DCCT和UKPDS等研究报告，已经确定血糖与微血管并发症、大血管并发症及神经并发症的相关关系糖尿病的诊断及分型《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组目录•糖尿病的诊断•糖尿病前期•糖尿病分型糖尿病的诊断普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布0%10%20%30%40%0%5%10%15%2.53.5-5.0-6.5-8.0-9.5-11.0-12.5-14.0-15.5-17.0-18.5-20.0-21.5-23.0-24.5-26.0-27.5-3.16.17.03.17.811.1FPGmmol/L2hrPGmmol/L频率%•糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度•随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正•中华医学会糖尿病分会（ChineseDiabetesSociety,CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准的解释•糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值•空腹指至少8小时内无任何热量摄入•任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量•OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验•早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）•试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床•从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验•血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃•立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）口服OGTT试验•试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克•试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT血糖测定静脉血浆（含水93%）糖值静脉全血（含水73%）糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%•推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖测定血糖测定如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下≥7.0(≥126)≥6.1(≥110)≥6.1(≥110)空腹或荷后2小时或两者糖尿病静脉毛细血管静脉血浆全血血糖浓度(mmol/L(mg/dl))≥10.0(≥180)≥11.1(≥200)≥11.1(≥200)糖尿病诊断注意点•在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确•急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病诊断注意点•流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏糖尿病前期——糖调节受损（IGR）糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)•任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态空腹血糖mmol/l7.06.17.811.1负荷后2小时血糖mmol/l糖调节受损糖尿病•糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/lIGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常6.17.