2018中国高血压防治指南修订版解读

2018中国高血压防治指南修订版解读我国人群高血压患病率年份患病率（%）201527.9201225.2200218.8199113.61979—19807.71958—19595.1我国六次高血压患病率调查结果我国四次高血压知晓率、治疗率和控制率调查结果年份知晓率（%）治疗率（%）控制率（%）201551.546.116.9201246.541.113.8200230.224.76.1199126.312.12.8我国高血压控制率落后于发达国家我国人群高血压发病重要危险因素•高钠、低钾膳食•超重和肥胖•过量饮酒•长期精神紧张•其他危险因素：包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动，以及糖尿病、血脂异常等每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45确立高血压诊断，确定血压水平分级判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压寻找心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况评估指导诊断与治疗高血压的诊断性评估血压测量目前主要有三种方式。血压测量方法是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法可以测量夜间睡眠期间血压，鉴别白大衣高血压和检测隐蔽性高血压及血压变异高血压患者的血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压增加：精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压！血压水平的定义和分类定义在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。家庭自测血压≥１３５／８５ｍｍＨｇ。动态血压：白天平均值≥135／85ｍｍＨｇ，夜间≥120/70mmHg或２４ｈ平均值≥130／80ｍｍＨｇ诊断为高血压。分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值120~13980~89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。高血压患者心血管风险水平分层与2010指南比较：增加130~139/85~89mmHg范围2018欧洲高血压管理指南影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压的治疗目标•高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。•降压治疗的获益主要来自血压降低本身。•在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。•降压目标：一般高血压患者应降至140/90mmHg（Ⅰ，A）；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg（I，A）删除：65岁及以上的老人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。初诊高血压患者的评估及监测程序*中危且血压≥160/100mmHg应立即启动药物治疗2018欧洲高血压管理指南根据初始诊室血压水平启动降压治疗（生活方式干预及药物治疗）何时开始药物降压治疗？初诊高血压评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患中危*生活方式干预低危高危很高危立即启动药物治疗监测血压计其他危险因素数周监测血压计其他危险因素1-3个月血压达标血压不达标血压达标血压不达标继续监测继续监测药物治疗药物治疗*中危且血压≥160/100mmHg应立即启动药物治疗生活方式干预•生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。•生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：—减少钠盐摄入，食盐摄入量逐步降至6g/d，增加钾摄入（Ⅰ，B）—合理膳食，平衡膳食（Ⅰ，A）—控制体重，使BMI24；腰围：男性90cm；女性85cm（Ⅰ，B）—不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（Ⅰ，C）—不饮或限制饮酒（Ⅰ，B）—增加运动（Ⅰ，A）—减轻精神压力，保持心理平衡（Ⅱa，C）高血压病治疗策略2014-J8降压策略起始治疗使用何种降压药物？A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂；**：包括剂量递增到足剂量确诊高血压单药治疗**联合治疗**血压160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+B第二步C+A+DC+A+B可再加其他降压药第三步2018中国高血压防治指南A+D+αA+D+α起始治疗使用何种降压药物？D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂优化联合方案2018中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂优选联合用药我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案起始治疗使用何种降压药物？不推荐的降压药联合ACEI+ARBACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂中枢降压药+β阻滞剂允许CCB三者联合在慢性心衰治疗中-“黄金搭档”再加入醛固酮受体拮抗剂-“黄金三角”适应症CCBACEIARB利尿剂β受体阻滞剂左心室肥厚＋＋＋±±稳定性冠心病++a+a-＋心肌梗死后-b+++c＋心力衰竭-e＋＋＋＋心房颤动预防-＋＋--脑血管病＋＋＋＋±颈动脉内中膜增厚＋±±--蛋白尿/微量白蛋白尿-＋＋--肾功能不全±＋＋+d-老年＋＋＋＋±糖尿病±＋＋±-血脂异常±＋＋--常用降压药的强适应证+：适用；－：证据不足或不适用；±：可能适用；a：冠心病二级预防；b：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c：螺内酯；d：eGFR30ml/min时应选用襻利尿剂；e：氨氯地平和非洛地平可用•多种药物的合用：①三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。②四种药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药物如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂等。相关危险因素的处理•高血压伴血脂异常的患者，应在治疗性生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗。•对ASCVD风险低中危患者，当严格实施生活方式干预6个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。•对ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗（Ⅰ，A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗在下列情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药物：▷高血压合并≥1种代谢性危险因素，或伴靶器官损害；▷高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等）应使用他汀类作为二级预防▷合并多重危险因素（≥3个）或靶器官损害较严重，可采用中等强度他汀调脂治疗2016中国成人血脂异常防治指南对ASCVD10年发病危险为中危且年龄55岁的人群，本指南增加了进行ASCVD余生危险的评估的建议，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险因素进行早期干预。注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁ASCVD：（动脉粥样硬化性心血管疾病）包括ACS，急性心肌梗塞，稳定或不稳定心绞痛，冠状动脉或其他血管重建术后（PCI术后），动脉粥样硬化源性的卒中或TIA，动脉粥样硬化源性周围动脉疾病六大类相关危险因素的处理抗血小板治疗二级预防：①高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅰ，A）②合并血栓症急性发作，如ACS、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂。一级预防：高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50-69岁心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用小剂量ASA进行一级预防，ASA不能耐受者可应用氯吡格雷代替。相关危险因素的处理血糖控制•血糖控制目标：HbA1c7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖10.0mmol/L。•容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽房颤治疗•易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推荐使用RAS抑制药物（尤其ARB），以减少房颤的发生（IIa，B）•具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（I，A）由于节律不整，房颤患者血压测量易于出现误差，建议采用三次测量的平均值。特殊人群降压治疗特殊人群起始值降压目标值老年高血压65~79：血压≥150/90mmHg（Ⅰ，A）≥80：SBP≥160mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）65~79岁首先应降至150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至140/90mmHg（Ⅱa，B）。≥80岁的老年人应降至150/90mmHg（Ⅱa，B）高血压伴卒中病情稳定者140/90mmHg其他情况依据相关指南140/90mmHg围术期高血压的血压管理不建议继续使用ACEI及ARB140/90mmHg≥60岁：SBP应维持在140~150mmHg高血压伴冠心病稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（Ⅰ，A）140/90mmHg如能耐受，可降至130/80mmHg高血压合并心衰HFrEF首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）＜130/80mmHg高血压伴肾脏疾病≥140/90mmHg首选ACEI或ARB无白蛋白尿者为140/90mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者为130/80mmHg（Ⅱa，B）高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。一般＜130/80mmHg外周血管病的降压治疗CCB、ACEI或ARB，应首先选用。利尿剂一般不推荐应用140/90mmHg