脑血管疾病并发症的防治

脑血管疾病并发症的防治上海市第七人民医院神经内科朱继芳2020/9/17神经内科学习资料1前言现在,人们生活水平是逐渐提高，但紧接着营养的过剩，运动的缺乏等等导致脑血管疾病的发病率有明显上升的趋势，.虽然随着医疗条件的改善，通过有效治疗和良好的护理，脑血管病死率是明显下降，但在有些死亡病例中，有些并不是死于疾病本身，而是死于各种并发症。所以，早期的预防、及时发现、然后做好并发症的护理与治疗，是治疗成败的重要环节。2020/9/17神经内科学习资料3脑血管疾病的主要并发症颅内压增高肺炎：主要为吸入性或坠积性肺炎。尿路感染压疮深静脉血栓的形成消化道反应抑郁与焦虑2020/9/17神经内科学习资料4一颅内压增高.1观察病情变化：首先应知晓引起颅内压增高的各种诱发因素，使尽量避免.如：情绪激动、精神紧张、排便用力、大量饮水、补液过量及过快等都会使颅内压增高。一旦发现患者出现颅内压增高的迹象应绝对卧床,避免情绪激动，保持大小便通畅，减少探视。同时避免头颈部过度扭曲，呕吐时头偏向一侧。及时清除口腔分泌物，防止误吸。.2观察生命体征及意识、瞳孔、肢体运动的变化:脑血管疾病患者最常见的体征之一是意识的改变，因为大脑皮质和脑干网状结构的机能和状态变化往往体现在意识上。一旦患者出现下列情况：①头痛剧烈或极度烦躁不安；②频繁呕吐或抽搐；③呼吸及心率变慢，而血压升高；④意识障碍逐渐加重；⑤双侧瞳孔不等大，则提示颅内压明显增高，可能有脑疝形成，那何为脑疝，脑疝是脑血管疾病最严重的并发症，其原因大多是由于大量出血，脑中线结构移位或被破坏，全脑水肿，而形成脑疝，使脑干被挤压和移位，危及生命中枢.应立即积极脱水或手术治疗,然后更加严密观察瞳孔的变化，并采取必要的抢救措施。3抢救的配合：首先，尽量将患者安置在抢救室，同时备齐各种抢救设备和急救药品。颅内压增高后发生脑疝的抢救，是需要医护人员争分夺秒,同心协力进行抢救。脑疝时首选静脉快速滴注20%甘露醇，用量可根据病情而定。因为甘露醇可迅速提高血浆晶体渗透压，降低颅内压，作用快，且维持时间长。2020/9/17神经内科学习资料5介绍一下其他脱水剂的使用：20%甘露醇：125-250ml,快速静滴，每6-8H一次，5-7天为宜速尿：20-80mg静脉推注，也是每6-8小时一次，与甘露醇交替使用甘油果糖：250-500ml静滴，每日1-2次七叶皂苷钠：10-20mg加入5%GS或0.9%NS100ml静滴，每日是1-2次皮质类固醇激素：是不主张使用白蛋白：20mg静滴，每日2次但不推荐所有脑卒中患者均使用脱水剂治疗。不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗塞等不宜脱水剂治疗。2020/9/17神经内科学习资料6二肺炎：主要为吸入性或坠积性肺炎1吸入性肺炎：形成的主要原因是误吸(分泌物、食物、药物、呕吐物或水)，伴有昏迷、意识不清的患者，头偏向一侧，及时清除口及鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。及早做好吸痰准备，以备急用，必要时行气管切开。吞咽困难者，建议鼻饲饮食及饮水，如经口进食，建议半流质或糊状饮食，且温度适宜,动作宜漫.避免呛咳.鼻饲者口服药物时需将药物碾碎后经鼻饲管喂入;经口进食者，可将药物碾碎后拌在食物里喂入。2坠积性肺炎：形成的主要原因是患者长期卧床,痰液积聚在肺部，人工排痰不畅，致使机体抵抗力低下。重点在于预防，平时注意保暖，避免受凉，保持室内卫生清洁，空气新鲜，温湿度适宜。让患者及其家属主动,按时更换体位，有效扣背，使痰液松脱，利于排出。鼓励患者多饮水，对于长期卧床、老年气管炎患者，可行超声雾化吸入，以达到稀释痰液及预防和控制感染的目的，也有利于痰液的排出。气管切开需呼吸机辅助呼吸的患者，严格做好气管切开的护理，及时吸出气管分泌物，保持呼吸道通畅。重中之重还是有效扣背，深部吸痰，吸痰管在使用后及时更换。气管滴药及雾化吸入，可防止痰液粘稠甚至结痂。2020/9/17神经内科学习资料7三尿路感染造成尿路感染的原因为患者长期卧床且生活不能自理、尿潴留、尿失禁、留置导尿、机体抵抗力低下等。应定时清洗外阴，排便后及时清理肛门。排尿困难者，定时轻轻按摩膀胱，病情许可时可协助患者早期下床活动,以排空膀胱残余尿液。尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿管，尿袋应低于膀胱，以防止尿液返流。长期留置导尿管者，按医嘱定时做膀胱冲洗。定期检查尿常规，做尿培养实验，如发生尿路感染，应及时选用有效抗菌素，并鼓励患者多饮水，以达到人工冲洗膀胱的目的。2020/9/17神经内科学习资料8四压疮形成压疮的原因为局部组织长期受压致使血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧，营养不良而至的组织溃烂和坏死。1去除压疮的危险因素：如肢体活动受限、感觉障碍、营养不良或水电解质紊乱、皮肤受潮湿刺激、高热、应用矫形器械、镇静及催眠药、血管收缩药、慢性阻塞性肺疾病、一氧化碳中毒等。2避免易发部位受压：如枕部、肩胛、肘部、脊髓体隆突处、尾骶部、足跟及足趾处。按时更换体位，1次/2h。同时按摩受压皮肤，骨凸处增加按摩次数，必要时垫气圈、气垫床、棉垫。3保持皮肤清洁：床铺整洁、平整、干燥、无渣，避免局部刺激。经常清洗全身，避免用肥皂、含乙醇的用品，以免引起皮肤干燥或使碱性残余物残留在皮肤。特别是会阴部的清洁及大小便后的及时清理。2020/9/17神经内科学习资料9四压疮4避免摩擦力和剪切力：避免托、拉、推，床头抬高不超过30°以防剪切力的发生。5改善机体营养状况：给予营养丰富的高蛋白饮食，以保证机体热能的摄入。6健康宣教：请患者及其家属积极参与健康宣教，以图片、幻灯片、示教等通俗易懂的形式，让患者懂得压疮发生的原因、危险因素、易发部位及防治方法,使他们能积极配合.2020/9/17神经内科学习资料10五深静脉血栓的形成一旦发生，急性期绝对卧床休息7-10d，患肢抬高30cm，以促进血液回流，冬天注意保暖，室温保持在25℃左右，不按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防栓子脱落而引起肺栓塞，膝下垫软枕，保持肢体舒适，但注意不能影响血液回流;肢体观察：注意患肢温度、皮肤颜色及肿胀疼痛程度。急性期每天测量并记录患肢肢体周径,并与健肢比较，询问肿胀疼痛有无改善，详细记录，以判定疗效。如患肢严重肿胀，皮肤苍白或呈暗紫色，皮温降低，足背动脉搏动消失，说明有发生股血肿的可能，应立即通知医生紧急处理。随着病情的好转，指导患者做下肢踝关节的旋转运动以促进静脉回流。所以，脑卒中后中老年人如出现下肢麻木、无力等症状时应作B超检查，以排除外周动脉及静脉血栓的形成。对脑卒中病人应主张早期下床活动，腿抬高，穿弹性长筒袜，避免瘫痪下肢输液，同时使用抗凝药物，如低分子小剂量肝素使用，可降低或预防外周动脉静脉血栓形成，也不会增加出血的危险。2020/9/17神经内科学习资料11脑血管疾病并发上消化道出血是病情凶险的标志，其发病机制主要与脑出血、脑梗塞、颅内压增高形成强烈的刺激而导致胃粘膜血流量减少，造成粘膜糜烂、溃疡、出血。临床表现多发生在急性脑血管病后数小时或数天出现，消化道出血前后，病人口腔常可闻到一种难以耐受的腐臭味，常以频繁呕血和便血为主要症状，严重消化道出血常造成重度贫血或循环衰竭而危及生命。预防措施：（1）首先祛除诱发上消化道出血的原发病。（2）对存在上消化道出血高危因素的脑血管疾病的患者可放置胃管以便尽早发现出血，对出血可用温盐水洗胃，注入胃粘膜保护剂（如硫酸铝）以及局部止血药（如凝血酶）。（3）还可进行预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。（4）但少用或不用激素。六消化道反应2020/9/17神经内科学习资料12七抑郁与焦虑找出引起抑郁与焦虑的原因，针对不同的诱因采取适当的对策,解除抑郁与焦虑。①有些患者是因为初次患病，且生活质量下降，需要靠别人帮助完成日常生活起居。针对这种情况，护理人员为患者详细讲解发病的原因、目前身体状况、治疗护理措施、相同患者的愈后，通过医护人员的精心照护，使患者感到温暖，同时树立战胜疾病的信心，配合治疗和护理。②有些患者由于经济方面的因素，这时需动用患者的社会支持系统，如亲属、朋友、媒体、医务人员等，得到大家的帮助，解除患者的心理负担。③还有些患者是因为角色的改变，不适应患者的身份，并担心失去原有的社会地位。遇到这种情况，要对患者讲明生老病死是自然规律，是生命的必然过程，要乐观接受患病的事实，珍惜生命，抑郁与焦虑是对生命的一种摧残，要用积极的心态战胜疾病。根据患者不同的文化程度、民族习惯、家庭和社会背景、和对疾病的认知采取不同的护理措施。医护人员要尊重患者，以和蔼的态度、整齐的仪表、精湛的技术，与患者进行平等交流，取得患者信任，解除抑郁与焦虑。谢谢！共同学习共同进步2020/9/17神经内科学习资料13