透析导管相关感染防治要点

透析导管相关感染防治要点导管相关感染是透析导管主要并发症•据报道发生率为0.5-5/1000导管日•影响导管使用寿命•影响患者的透析质量和预后血流感染20%出现严重并发症感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎、硬膜外脓肿和败血症等•增加医疗费用不同透析通路患者菌血症发生率•动静脉内瘘0.2次/100患者.月•移植物内瘘0.5次/100患者.月•带涤纶套导管5.0次/100患者.月•无涤纶套导管8.5次/100患者.月（数据来自美国疾病控制中心）导管感染的病原体•包括细菌和真菌以革兰氏阳性菌多见50-60%以金葡菌感染最严重•感染来自于置管处皮肤导管入口处回流的血液或输液血行播散发病机理•导管由体外置入，内外相通，皮肤屏障被破坏•病原体在导管壁上粘附、定植，增强了对机体免疫清除和抗菌药物的耐受•导管周围纤维蛋白鞘的形成、血栓和疤痕组织的包裹减弱了人体和药物对病原体的清除和杀伤作用影响感染发生率的因素•置管的部位、病原体的密度和种类感染机会---锁骨下＜颈部＜股静脉•导管的材质和结构带涤纶环＜无涤纶环硅胶导管和聚四氟乙烯＜聚乙烯导管•患者体质透析不充分、免疫功能受损、高龄营养不良、高铁负荷、贫血继发性甲旁亢、糖尿病、外周动脉粥样硬化•导管留置时间和使用频率每日封管﹥每次透析封管•医护人员的规范操作•患者的自我护理：新病人﹥老病人导管感染的分类及临床表现•出口感染•隧道感染•导管腔内感染导管相关性血流感染导管相关性菌血症导管相关性败血症•导管内细菌定植导管感染的分类及临床表现•导管出口处感染导管出口2cm内局部红肿、疼痛、脓性渗出一般没有全身症状•导管隧道感染隧道表面皮肤红肿热痛、皮下脓肿可出现发热等全身症状可由出口处感染发展而来可进展为导管相关血流感染导管相关性血流感染的临床表现•临床表现透析过程中（少数为透析后低热）的寒战、发热外周血培养和导管血培养均为阳性部分患者透析间期体温正常严重患者持续发热•严重的可导致导管相关性败血症感染性心内膜炎、骨髓炎等，危及生命•如无临床表现，称之为导管内细菌定植10%-50%的中心静脉导管虽无感染的临床表现，但可培养到导管内定植的细菌是导管相关性血液感染的10倍出口处感染的治疗•多数可缓解加强局部消毒护理，每日换药、暴露必要时口服抗生素治疗一般不建议外用抗菌药膏•可进展为隧道感染和血流感染•严重或治疗困难者拔除导管•带涤纶套导管反复感染者在病情控制的情况下可更换、隧道重建涤纶套脱出•一般不能再回纳入隧道涤纶套已被污染可能已存在隧道感染•应更换导管、并重新建隧道隧道口肉芽组织的处理•系包裹导管的隧道壁肉芽组织向外生长所致•分泌物较多，容易继发感染•加强护理，增加消毒及更换透气敷料频率，可以10%氯化钠注射液浸泡纱布或者碘伏纱布覆盖，也可以选择暴露出口•以无菌丝线套扎，有时需反复进行•可以局部切除重建•无明显活动性炎性反应者也可暂不处理•重在预防隧道感染的治疗•抗生素应用•局部脓肿切开引流•以下情况考虑拔除导管全身症状不能控制病情迁延、反复发作脓肿和涤纶套相通、隧道破溃等导管相关性血流感染的治疗•需经导管输注敏感抗生素并封管•疗程一般2-3周•拔管指征：感染症状严重超过72h不能缓解持续4周感染不能治愈真菌感染•尽可能避免原位更换导管•对于反复感染患者可预防性抗生素封管血流感染的其它处理要点•首次应用抗生素前留取外周血、导管血培养•外周血抽血最佳时机为寒战或发热刚开始时，如错过该时机，发热任一时间均可抽血•透析过程中可留取机器循环管路血标本•部分患者血培养阳性率不高，可多次培养•每次发热均可做血培养，每个患者培养2~3次，可增加培养检出率•可同时查血常规、CRP、PCT等感染指标血流感染的其它治疗要点•培养结果出来前需经验性应用抗生素首选三代头孢头孢类过敏可应用左氧氟沙星联合大环内酯类（林可霉素、克林霉素等）再发病人可参考以前培养结果经导管输注敏感抗生素之前，如有条件，可以尿激酶泵管，流程即：尿激酶泵管（溶解菌栓等）抗生素导管输注抗生素封管，持续1周。如效果明显，接下来可以抗生素外周静脉输注，不再从导管输注导管相关性感染的预防原则所有导管操作人员必须受过专业训练置管时应有相对无菌环境，严格无菌操作合理掌握置管指征，选择合适的、抗菌能力较强的导管每次透析认真检查导管局部情况、并更换辅料日常导管操作按规范，应尽量减少污染机会做好病人的宣教，加强自我管理和护理尽可能减少长期透析病人使用中心静脉导管的使用时间每台透析机必须加装正规细菌过滤器（细菌过滤器过滤后的透析用水基本满足内毒素0.25Eu/ml），定期更换，减少医源性影响因素带涤纶套导管的早期预防•大面积铺巾•穿无菌手术衣•洗手戴手套或双层手套•预防性抗生素一般不建议常规使用导管更换时可以临时应用•早期辅料应吸水透气抗生素封管利：可能减少导管相关感染发生率弊：病原菌耐药药物副作用增加工作、经济负担增加污染机会结论：一般患者不预防性应用，处于感染时期阶段应用透析导管的管理1.避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；2.若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；3.血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；4.导管皮肤出口处每周换药2～3次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；5.封管时严格无菌操作透析导管的管理6.透析过程中，用无菌纱布包裹导管与管路连接处，高危患者可以碘伏纱布包裹；7.定期（每1～4周）管腔内尿激酶溶栓；8.避免使用留置导管输血、输液或取血；9.及时治疗其他部位致病菌感染；10.注意身体卫生，淋浴时导管贴膜、肛袋装贴导管图示腹膜透析导管保护措施，血透导管可以参考谢谢！