心梗和心衰中室性心律失常防治-蒋文平

ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel苏州大学附属一院蒋文平心梗和心衰中室性心律失常防治ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel(一)急性心梗室性心律失常治疗ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel1.现在如何认识AMI中室性早搏再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常现在认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不强ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2.如何对待室早过去20年内CCU中VF发生率有所下降，对早搏预防性治疗已放弃补K+、补镁、-阻滞剂治疗重于抗心律失常应用ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel3.加速性室自主节律(慢室速)浦氏纤维自律性加强基本不恶化成VT/VF原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用：阿托品心房起搏ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel4.非持续性室速连续三个室早：30秒，频率100次/分单形性为主急性缺血头12h内Holter检出率可达60%以上预后意义取决于：(1)梗死面积(2)是否合并或诱发出SVT心功能状态(EF0.4)ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel室速持续30秒由折返引起，梗死区活存心肌，或疤痕内残留心肌构成折返，AMI中发生率3-4%左右心率150次/分，血液动力学稳定伴心衰，心源性休克、AF，标志大面积梗死伴SVT者，住院死亡率18%以上SVT+VF者，住院死亡率40%以上活存30天，出院一年内死亡率7%以上无SVT者，出院一年内死亡率3%以上左右5.持续性单形性室速ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel6.多形性室速急性心肌缺血所致，见于AMI起病数小时内QT间期不延长持续时间可长可短，易恶化成VF有效治疗心肌缺血(溶栓，PTCA)利多卡因无效时改用胺碘酮ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel7.室速治疗补钾、补镁，使血K+维持在4.1-4.5mH/L，血Mg2+维持在2.0mM/L以上，适用于：室性早搏non-SVT，SVT，多形性VT早期选用-阻滞剂电复律，适用于：SVT，HR150次/分，血液动力学不稳定同步50~100焦耳，低能量10-20焦耳也能有效多形性VT，200焦耳同步或非同步VF200~360焦耳非同步ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel药物HR150次/分左右，血液动力学稳定利多卡因负荷量1.0~1.5mg/kg5-10min维持量1~4mg/min普酰胺负荷量12~17mg/kg20-30min维持量1~4mg/min胺碘酮负荷量150mg维持量1.0mg/min6h维持量0.5mg/min7.室速治疗ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel(二)室颤防治ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel1.室颤分类原发性VF在十几年以前发生率占AMI住院病人的10%，现已下降原发性VF60%发生在起病后4h内，12h内占80%继发性VF常是左心衰或休克的后果，常发生在AMI48h后ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2.室颤预后GUSTO-1研究，在溶栓时代后AMI，S-VT发生率3.5%，VF4.1%，VT+VF2.1%AMI伴SVT住院死亡率18.6%，VT+VF者44%VT或VT+VF存活30天者，出院一年死亡率7%，无VT、VT/VF者为3%ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel3.室颤防治在建立CCU早期，广泛应用利多卡因，认为它降低了MI早期死亡率现在认为早期应用利多卡因者，没有降低死亡率，治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关，因此放弃了预防性应用利多卡因ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel4.放弃预防性应用利多卡因理由AMI后VF的发生率已下降(采用了补K+、Mg2+、早期用-阻滞剂，重建血运等)发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者AMI后血K+、血Mg2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，优于预防性抗心律失常药物应用ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel5.室颤治疗VF-电击有效转复，补K+、Mg2+、BB有效利多卡因维持无效利多卡因电击无效胺碘酮电击有效胺碘酮维持无效胺碘酮负荷电击有效胺碘酮无效-胺碘酮-电击ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel（三）陈旧性心肌梗死室律不齐ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel1.VT机制MI后能诱发VT的基质可保持15~20年之久但在MI后第一年VT发生率最高3-5%VT基质为MI区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常在MI区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞群的除极电位这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返因此陈旧性MI的VT来自折返机制，诱发的VT80%表现为单形性SVT，20%表现多形性SVTClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2.VT血液动力学耐受性，取决于VT率心室收缩和舒张功能是否合并有二尖瓣返流ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel3.用药选择利多卡因为首选治疗用药，但不推荐Ⅰ类药物用作预防用药近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制的VT推荐胺碘酮用于预防VT复发静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel4.远期治疗效果CASH，CIDS，未显出ICD与药物治疗差别，都未降低总体死亡率CASCADE试验，显出胺碘酮明显增加活存者无心律失常的发生率ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel(四)心力衰竭合并室性心律失常治疗ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel1.心衰心脏致室律异常易患因素心肌缺血纤维化和疤痕化活存心肌功能异常(顿抑和冬眠)传导和不应期离散增加改变对抗心律失常药物的反应(如不耐受Ⅰ类药物)ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel心肌肥厚纤维化和疤痕化动作电位时程延长增进了对缺血的易损性增进了对除极后电位易患性1.心衰心脏致室律异常易患因素ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel细胞异常Ito和Ik1降低，延长APD促进了If，增加了自律性易患倾向改变了裂隙结构和分布改变了对抗心律失常药物反应血液动力学因素增加了对牵张诱导产生的后除极电位敏感性心脏负荷增加，改变了不应期改变了对抗心律失常药物反应1.心衰心脏致室律异常易患因素ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel交感活性增加了触发活性和自律性传导和不应期的非同步性增加改变了对抗心律失常药物反应电解质平衡1.心衰心脏致室律异常易患因素ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel2.心衰病人SVT治疗全面抗心衰治疗冠心病者，如有可能重建冠脉血运ACEI治疗利尿剂减少容积负荷，监测电解质血流动力学稳定后BB治疗ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel抗心律失常措施(1)SVT反复发作、猝死高危、EF0.35，植入ICD(2)心功