中老年营养咨询的框架和内容

中老年营养咨询的框架和内容中老年营养咨询的框架和内容上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院葛声葛声第一部分第一部分营养咨询的流程营养咨询的流程„„身体测量身体测量„„营养评价营养评价„„膳食调查膳食调查„„膳食评价膳食评价„„食谱计算食谱计算„„营养指导营养指导身体测量身体测量„„身高身高„„体重体重„„腰围腰围„„臀围臀围„„体脂含量测定体脂含量测定营养评价营养评价（实测体重（实测体重--标准体重）标准体重）//标准体重标准体重××100%100%计算结果：小于计算结果：小于--20%20%为严重瘦弱；为严重瘦弱；--1010～～--20%20%为瘦弱；为瘦弱；±±10%10%之间为正常体重；之间为正常体重；1010～～20%20%为过重；为过重；大于大于20%20%为肥胖为肥胖11）标准体重（）标准体重（kgkg））==身高（身高（cmcm））--10510522）体重评价）体重评价((实际体重实际体重--标准体重标准体重)/)/标准体重标准体重××100%100%体质指数（体质指数（kg/mkg/m²²））==实际体重（实际体重（kgkg））//身高的平方（身高的平方（mm））²²正常值范围：正常值范围：18.518.5--------24242424超重超重2828肥胖肥胖东方成年人体质指数标准东方成年人体质指数标准小于小于1616为重度消瘦为重度消瘦1616----16.916.9为中度消瘦为中度消瘦1717----18.418.4为轻度消瘦为轻度消瘦18.518.5----22.922.9为正常为正常2323----24.924.9为超重为超重2525----3030为肥胖为肥胖大于大于3030为极度肥胖为极度肥胖人体成分测量人体成分测量„„体脂含量体脂含量男性男性20%20%肥胖肥胖女性女性30%30%肥胖肥胖膳食调查膳食调查„„2424小时回顾法小时回顾法„„7272小时回顾法小时回顾法膳食评价膳食评价„„将数据输入电脑，利用食谱计算软件进行将数据输入电脑，利用食谱计算软件进行分析并自动评价分析并自动评价食谱编制食谱编制营养配餐的十大平衡理论营养配餐的十大平衡理论主食与副食的平衡、酸碱平衡、主食与副食的平衡、酸碱平衡、荤与素的平衡、杂与精的平衡、饥与荤与素的平衡、杂与精的平衡、饥与饱的平衡、食物冷与热的平衡、干与饱的平衡、食物冷与热的平衡、干与稀的平衡、食物寒、热、温、凉四性稀的平衡、食物寒、热、温、凉四性的平衡、动与静的平衡、情绪与食欲的平衡、动与静的平衡、情绪与食欲的平衡。的平衡。食谱计算食谱计算„„采用专用的营养软件进行食谱设计计算采用专用的营养软件进行食谱设计计算„„进行演示操作进行演示操作膳食指导膳食指导„„结合个体情况，有针对性地进行饮食营养结合个体情况，有针对性地进行饮食营养指导指导„„有合并症时要抓住要矛盾有合并症时要抓住要矛盾第二部分中老年慢性疾病的康复指导第二部分中老年慢性疾病的康复指导营养因素与高血压营养因素与高血压(一)钠与血压24小时尿钠每增加100mmol／d(2300mg钠)，收缩压增加3～6mmHg，舒张压增加0～3mmHg。钠摄入量每降低100mmol/d，高血压者的收缩压下降5.8mmHg，舒张压下降2.5mmHg家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高。血液内的钠增多，保留水分也多，血容量加大，心脏负担加重，高流量血液对血管壁的压力加大，易损伤血管内膜；过多钠使血管内皮细胞内水分增加，引起血管壁肿胀，管腔变小，血流阻力加大；过多钠可改变血压昼高夜低的规律。(二)肥胖与血压随着体重的增加，出现高血压的趋势也增加，尤以20～40岁开始增加体重者危险性昀大。一般来说，超重使发生高血压的危险增加2～6倍。当患高血压者体重下降后，其血压也常随之下降。对患有中度高血压的人来说，降低体重常是降低血压的一种有效的治疗方式。约3／4的高血压病人肥胖，而其中一半以上有胰岛素抵抗。通过降低血压，脑卒中危险性降低40％，冠心病危险性降低14％～30％。减肥治疗是治疗高血压的昀重要的非药物途径。(三)酒精与血压过量饮酒与血压升高和较高的高血压流行程度相关联。每天饮酒3～5杯以上的男子和每天饮酒2～3杯的女子尤其处于较高的危险之中，而低于上述饮酒量者则不会增加危险性。据推测，酒精在低剂量时是血管扩张剂，而在剂量较高时则为血管收缩剂。酒精与血压相关的确切机制尚不清楚，其可能性包括：刺激了交感神经系统；抑制了血管松弛物质；钙和镁耗竭；以及血管平滑肌中细胞内钙增加。(四)钾与血压钾降低血压的作用在不同类型的研究中所取得的证据始终是一致的，钾通过直接的扩血管作用，以及尿钠排出作用而降低血压。(五)钙与血压关于膳食钙可能影响血压的机制有许多推测。如钙可促进尿钠排出作用，盐敏感性高血压处于失钙状态，从而引起继发性甲状旁腺功能亢进。钙补充可以通过纠正钙缺乏和与之相关的甲状旁腺功能亢进，从而降低了血压。(六)镁与血压膳食镁与血压呈负相关。素食者通常摄入的镁和膳食纤维含量高，其血压比非素食者低，镁对血压作用的生理解释有：镁降低血管弹性和收缩力，这可能是由于降低了细胞内的钙。(七)脂类与血压1.总脂肪摄人量与饱和脂肪酸饱和脂肪酸和血压呈正相关，将总脂肪摄入量从占总能量的38％～40％降至20％～25％，或将多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值从0.2增加到1.0，能降低血压。2.多不饱和脂肪酸n-3和n-6的多不饱和脂肪酸有调节血压的作用。在高血压实验模型中，亚油酸(n-6长链多不饱和脂肪酸)和鱼油(富含EPA和DHA，两者都是n-3脂肪酸)，都能减少血管紧张肽原酶依赖性高血压的发生。3.单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸(MUFA)高的膳食可降低血压。4.胆固醇膳食胆固醇与血压有显著的正相关。(八)蛋白质与血压膳食蛋白质影响血压的根本机制尚不清楚。有人提出特殊氨基酸，如精氨酸、酪氨酸、色氨酸、蛋氨酸和谷氨酸是影响神经介质或影响血压的激素因子。因此有人推测大豆蛋白能降低血压是因大豆富含精氨酸，它是一种潜在的血管抑制剂，也是血管抑制剂NO的前体。一组接近绝经期的妇女，补充大豆蛋白质6周，舒张压有明显降低，但是其他营养素，包括钙、镁和钾的摄人量在大豆蛋白质组也有所增加，降压可能并非大豆蛋白的单一作用。(九)膳食纤维与血压膳食纤维能减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。干预研究平均补充14g膳食纤维，收缩压和舒张压降低约1.6-2.0mmHg。在一些研究中，以可溶性和不溶性膳食纤维混合物作为来源，仅可溶性膳食纤维影响胃肠道功能并间接地影响胰岛素代谢，这可能是膳食纤维降低血压的机制。高血压病的防治(一)减体重过重者减体重和避免肥胖是防治高血压的关键策略。减肥目标是适度的体重减轻，即减轻10％也许甚至5％的体重，足以控制或改善大多数肥胖症的并发症。减轻10％已成为大多数治疗方案的目标。(二)合理膳食1.减少钠盐中国居民膳食指南提出每人每日食盐用量不超过6g为宜。我国居民食盐摄入量过高，平均值是世界卫生组织建议的两倍以上，我国膳食中的钠80％来自烹饪时的调味品和含盐高的腌制品，包括食盐、酱油、味精、咸菜、咸鱼、咸肉、酱菜等。因此限盐首先要减少烹调用调料，少食各种腌制品。2.减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质有流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减体重，如能将膳食脂肪控制在占总能量的25％以下，P／S比值维持在1，连续40天可使收缩压和舒张压下降12％，女性下降5％。鱼类特别是海产鱼所含不饱和脂肪酸有降低血脂和防止血栓的作用。3.注意补充钾和钙大部分食物都含有钾，但蔬菜和水果是钾的昀好来源。含钾丰富的食物还有麸皮、赤豆、杏干、蚕豆、扁豆、冬菇、竹笋、紫菜等。奶和奶制品是钙的主要来源，其含钙量丰富，吸收率也高。发酵的酸奶更有利于钙的吸收。奶还是低钠食品，对降低血压亦有好处。奶制品还能降低血小板凝集和胰岛素抵抗。4.限制饮酒过量饮酒会增加患高血压卒中等危险，而且饮酒可增加服用降压药物的抗性，故提倡高血压患者应戒酒。(三)其他1.增加体力活动，有规律的有氧运动可以预防高血压的发生，规律的运动可降低高血压病人的收缩压5～15mmHg，舒张压5～10mmHg。要根据自己的身体状况，决定运动种类、强度、频度和持续运动时间。可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、舞蹈等项目。2.减轻精神压力保持心理平衡精神压力对血压的升高起十分重要的作用。流行病学研究显示精神紧张、压力大的职业人群血压水平较高。膳食营养因素对血脂代谢的影响(一)膳食脂肪和脂肪酸当动物性食品和油脂消费量增加，脂肪提供的能量增加5％，人群平均血胆固醇水平升高10％。1.饱和脂肪酸(SFA)SFA可以显著升高血浆Tc和LDL-C的水平，昀近美国膳食推荐量建议，SFA应占7％一8％总能量。中国营养学会推荐SFA10％总能量2.单不饱和脂肪酸(MUFA)动物实验和人群研究均证实单不饱和脂肪酸有降低血清TC和LDL—C水平的作用，同时可升高血清HDL—C。膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸(C18：1)，橄榄油中油酸含量达84％，地中海地区人群血清TC水平低，心血管疾病发病率较低，可能与其膳食中橄榄油摄人量高有关。„花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量也很丰富，分别为56％、49％、45％，茶油中油酸含量达80％左右。美国在膳食推荐量中建议，MUFA应增加到13％～15％总能量。„3.多不饱和脂肪酸(PUFA)„用亚油酸和亚麻酸替代膳食中饱和脂肪酸，可使血清中TC、LDL-C水平显著降低，并且不会升高TG。临床研究表明低SFA、高PUFA(占总能量16％～20.7％)的膳食使血浆胆固醇降低17.6％～20.O％(与基础水平相比)，更重要的是胆固醇的降低与心血管疾病发病率降低(降低16％～34％)有关。„然而有研究表明，高PUFA的膳食可以使HDL-C水平降低、增加某些肿瘤的危险，体外试验发现PUFA增加LDL氧化的作用，可能会增加心血管疾病的危险性，一些学者认为Pu-FA摄人量不应当超过7％～10％总能量。„4.反式脂肪酸(TFA)反式脂肪酸是在氢化油脂中产生的，如人造黄油。典型的西餐含反式脂肪酸15g／d，美国膳食中含8g／d，我国传统的膳食中反式脂肪酸的含量较低。以前一些研究表明，反式脂肪酸或氢化油与天然油的不饱和脂肪酸相比有增加血浆胆固醇的作用，而与饱和脂肪酸相比能降低胆固醇，对TG的作用不肯定。增加反式脂肪酸的摄人量，可使LDL-C水平升高，HDL-C降低，使TC／HDL-C比值增高，LDL-C／HDL-C比值增加，以及脂蛋白(a)升高，明显增加心血管疾病危险性，反式脂肪酸致动脉粥样硬化的作用比SFA更强。膳食中反式脂肪酸大多数来自氢化的植物油，目前认为反式脂肪酸应1％总能量。„(二)膳食碳水化合物及其构成„进食大量糖类，使糖代谢加强，细胞内ATP增加，使脂肪合成增加。过多摄人碳水化合物，特别是能量密度高、缺乏纤维素的双糖或单糖类，可使血清VLDL-C、TG、TC、LDL-C水平升高。„高碳水化合物还可使血清HDL-C下降，膳食碳水化合物摄入量占总能量的百分比与血清HDL-C水平负相关。我国膳食中碳水化合物的含量较高，人群中高甘油三酯血症较为常见。膳食纤维有调节血脂的作用，可降低血清TC、LDLD-C水平。„可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤维的作用更强，前者主要存在于大麦、燕麦、豆类、水果中。(三)微量元素水质的硬度与钙、镁、锌等含量有关。镁对心血管系统有保护作用，具有降低胆固醇、降低冠状动脉张力、增加冠状动脉血流量等作用。动物实验发现，缺钙可引起血Tc和TG升高，补钙后，可使血脂恢复正常。缺锌可引起血脂代谢异常，血清锌含量与TC、LDL-C呈负相关，而与HDL-C呈正相关。铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是葡萄糖和脂质代谢的必需微量元素。缺铬可使血清Tc增高，并使HDL-C下降。补充铬后，使血清HDL-C升高，Tc和TG水平降低，血清铬与HDL-C水平呈明显正相关。(四)维生素目前认为对血脂代谢有影响的维生素主要是维生素c和维生素E。维生素c