上海道培医院张艳解析急性白血病的诊断分型和预后

急性白血病的诊断、分型和预后上海道培医院张艳2014.03.22白血病的概念•白血病是造血干/祖细胞发生恶变白血病的概念分化障碍增殖失控原始和幼稚细胞增生累积凋亡受阻浸润其它器官和组织原始和幼稚细胞（白血病细胞）白血病的概念临床表现：正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润急性白血病分型FAB分型:细胞形态学及细胞化学染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:2008年修订MICMMICM整合诊断•M:形态学、细胞化学、病理•I:免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析•C:染色体、荧光标记探针的原位杂交(FISH)•M:分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达水平过高MICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观并且能更好地帮助判断预后指导制定治疗方案及策略，监测疗效细胞形态及细胞化学分析的优缺点优点：直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析恶性细胞的比例更准确：简单快速，有显微镜即可完成报告缺点：人为因素影响大难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞细胞较成熟时，难以鉴别良恶性不能提供太多的预后信息形态M病理及免疫组织化学的优缺点•标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等•可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位•诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大•对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度•有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构形态MFCM的工作原理摘自FlowCytometry:FirstPrinciple流式IFCM检测的参数•FSC:细胞大小•SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性•FL：3-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）流式I正常BM细胞的图形（CD45/SSC）流式IR8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺流式I流式细胞术判断急性白血病：20%或者25%以上细胞表达早期标志（CD34、HLA-DR、TdT）或者不表达成熟标志系别标志：髓系B系T系髓系MPO+（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实）或单核细胞（至少有以下标志中的2项阳性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶体T细胞系cCD3+(用抗CD3ε链的单抗及FCM分析，不能用免疫组化的抗CD3ζ链多克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原)或sCD3+B细胞系CD19强阳性并同时有以下标志中的至少1项阳性：CD79a、cCD22、CD10或CD19弱阳性并同时有以下标志中的至少2项阳性：CD79a、cCD22、CD10白血病细胞的系列特异性标志如有2系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病流式IAML(病例1）流式IALL(病例2）流式IFCM的优缺点优点：•一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面•更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度•可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20、CD19是监测MRD覆盖面最广的方法。•快速、简便、重复性好缺点：•不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。因此对HL等难以确诊。•判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6、MDS的诊断不如形态•预后价值不如染色体和基因流式I诊断误区举例原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其AL的重要指标，但原始细胞应根据免疫学标志/基因/染色体证实为恶性造血前体细胞一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化疗后或移植后）病例3儿童B-ALL,化疗3年后停药，来我院复查，骨髓涂片8%的幼稚细胞流式幼稚B淋巴细胞增生，未见异常表型病例4NK细胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚细胞流式:未见表型异常细胞，CD34阳性细胞为幼稚B淋巴细胞中期分裂相的染色体分析细胞遗传学CAML：50%~90%的患者细胞遗传学可检出异常克隆ALL：大约60%～85%的患者可检出克隆性染色体畸变细胞遗传学C•一些染色体有诊断价值:如重现性染色体异常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；•一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53高度疑似MDS等；•有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、复杂染色体等的急性白血病预后不好染色体的诊断价值细胞遗传学C•有丝分裂相少或缺如•染色体质量低劣，显带不佳•染色体异常复杂•如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性•由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，监测残留白血病不敏感白血病染色体分析存在的问题：细胞遗传学C荧光原位杂交（FISH）利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直接标记后与靶DNA进行杂交，最后在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析细胞遗传学CBCR/ABL双色双融合探针BCR/ABL额外信号探针•有独立的诊断及预后价值•可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常•诊断时间比染色体短•与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低•对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感•可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断•探针昂贵，每次只能分析1-2种异常，只能分析已知的染色体或基因异常FISH的优缺点细胞遗传学C预后AMLALL低危中危高危inv(16)或t(16;16)t(8;21)t(15;17)正常核型，+8，t(9;11),其它复杂异常（累及三条以上染色体异常）-5，5q-，-7，7q-inv(3),t(3;3)11q23-非t(9;11)t(6;9)t(9;22)＞50超二倍体t(12;21)正常核型，6q-,t(1;19)t(11;14)t(9;22)t(8;14)t(4;11)亚二倍体,近二倍体急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级单体核型（monosomalkaryotype,MK)--AML,MDS中的预后价值定义：有两条以上的常染色体为单体；或一条常染色体为单体，另一条染色体是结构异常细胞遗传学C日本两个移植中心进行异基因造血干细胞移植的AML和MDS共183例患者，显示MK组患者4年的OS最短为0%细胞遗传学CEBMT登记的在CR1进行异基因造血干细胞移植的初发AML4119例MK-的2yrOS:61.1~63.3%MK+的2yrOS:31.7~43%细胞遗传学C•有独立的诊断及预后价值•可以检测出染色体或FISH不能检测出的异常，联合染色体和FISH，增加了对疾病预后的判断能力。•诊断时间比染色体及FISH短•与染色体及FISH分析比较，对检测人员的经验依赖程度低•是最敏感的监测残留白血病的指标•对试验设计、试验质控要求高•对无基因异常的疾病难以诊断•疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后基因检测的优缺点分子生物学M31种白血病融合基因(122种变异体)筛查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物学M白血病的诊断与分类步骤•增加的血液细胞是良性还是恶性•前体与外周(成熟)恶性淋巴瘤/白血病的区别，也就是急性和慢性白血病的区别•恶性细胞的系列来源•预后评估白血病的诊断与分类步骤•增加的血液细胞是良性还是恶性•细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加，一些白血病有明显的特征，如auer’s小体；APL的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒等•免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时表达、罕见细胞大量存在等•单克隆轻链表达、克隆性TCR基因重排、DNA异常•急性白血病特有的染色体和/或基因恶性前体与外周（成熟）淋巴细胞疾病的鉴别•前体细胞型:ALL,淋巴母细胞淋巴瘤•B:除了B细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、TdT+、CD10+•T:除了T细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a•外周(成熟)细胞：无以上前体细胞标记•B•TAML危险分层指标高危险:•染色体单体异常、Inv(3)/t(3;3)、≥3个的复杂染色体异常、-5、5q-、-7、7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改变的17p异常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的异常、t(1;22)(p13;q13)RBM15-MKL1、t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214•血WBC100109/L•FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常，3年总生存率为14.5%•无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或MLL-PTD突变•混合型AML危险分层指标•低危险AML:•染色体正常且无FLT3-ITD基因突变，但有NPM1+及IDH1或IDH2突变者•无c-KIT基因突变及-Y的t(8;21)(q22;q22)/AML1-RUNX1(AML1-ETO)AML、inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22)/CBFβ-MYH11AML•中等危险AML：不符合以上摘自：PatelJP,2012治疗后白血病缓解（用形态学方法检测不出，其它部位也无肿瘤浸润），但用更敏感的技术仍可检测到白血病细胞，称为微小残留肿瘤（MRD）检测MRD的方法主要包括流式细胞分析技术（FCM）或基因定量或荧光标记的原位杂交技术（FISH）微小残留肿瘤（MRD)用流式细胞技术检查出急性淋巴细胞白血病，即使只有0.01%,均复发；而对AML，95%复发PML-RARA阳性的APL，如反复检测出PML-RARA，即使仅有10-4~-6，几乎都复发，需要积极处理AML1-ETO基因，如持续10-4，复发率较低，不需要太强烈的治疗