机动车驾驶人身体条件证明——样表

姓名身份证明名称40123812345678900X邮寄地址左眼右眼姓名联系地址听力佩戴助听装置□是□否电话委托代理人信息申请方式√本人申请□委托代理申请身份证明名称左耳右耳躯干和颈部下肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。申请人填报事项身高(cm)申请/已具有的准驾车型代号申告事项身份证医疗机构填写事项4403XXXXXX运动功能障碍□有□无附件2中国国籍李四出生日期机动车驾驶人身体条件证明——样表申请人信息广东省深圳市南山区XXXXXXX联系电话19XX年XX月XX日性别男本人如实申告□具有√不具有下列疾病或者情况136123456789档案编号C1号码视力单眼视力障碍□是□否优眼水平视野辨色力是否矫正（医疗机构章）年月日红绿色盲□有□无□是□否□是□否左下肢号码备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。左上肢右上肢上肢申请人签字：李四医生签字：代理人签字：申请人签字：李四医生签字：代理人签字：申请人签字：李四医生签字：代理人签字：申请人签字：李四医生签字：代理人签字：一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。填表说明申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：　　1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；　　2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；　　3、辨色力：无红绿色盲；　　4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；　　5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；　　6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；　　7、躯干、颈部：无运动功能障碍；　　8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立，且上肢符合第5条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。一只手掌缺失，另一只手拇指健全，其他手指有两指健全，上肢和手指运动功能正常，且下肢符合第6条规定的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。