重症急性胰腺炎的液体治疗

中国实用外科杂志2010年6月第30卷第6期液体治疗新进展文章编号：1005-2208（2010）06-0466-03重症急性胰腺炎的液体治疗孙备1，张太平2，董明3中图分类号:R6文献标志码:A【关键词】重症急性胰腺炎；液体治疗Keywordssevereacutepancreatitis；liquidtherapy重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）占整个急性胰腺炎的10%~20%，病情凶险、并发症多、病情进展迅速、病死率高。SAP自发病至2周左右为急性反应期［1］，以全身炎性反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）并发多脏器功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）为特点，构成临床第一个死亡高峰。此期血流动力学改变是主要的病理生理学特点，故SAP早期综合治疗中，液体治疗是不可忽视的核心治疗环节之一［2］。有效的液体治疗不但可以稳定血流动力学，改善胰腺的微循环，有利于病人平稳度过急性反应期，而且为后续治疗打下坚实的基础。SAP病人液体治疗的敏感性及耐受性存在高度个体差异，故至今尚无统一的SAP早期液体治疗方案。本文结合近年来国内外文献，就SAP的液体治疗近况做一简要概述。1SAP急性反应期液体治疗的意义SAP各种致病因素导致的局部病变，引发胰腺微循环障碍和全身血流动力学异常，多种细胞因子、炎症介质的级联效应导致过度的炎性反应，血管内皮细胞通透性改变，继而引发全身毛细血管渗漏综合征（systemiccapillaryleaksyndrome，SCLS）。严重的SCLS导致体液异常分布，大量体液丧失于“第三间隙”，引发组织水肿，全身血流动力学改变，是SAP早期发生MODS及影响预后的重要因素之一［3-5］。SAP急性反应期，机体主要病理生理学表现为有效循环血量锐减，血流动力学不稳定，需要静脉内补充足够的液体，以补偿有效循环容量丢失而导致的低血容量［6-7］。低血容量、低血压甚至休克，导致肾脏灌注下降，引起肾小管细胞缺血性损伤。同时，在SAP早期胃肠道即可因血流动力学改变，引起肠黏膜上皮坏死脱落，肠壁水肿，通透性增加，导致肠道菌群易位，是后期并发感染及死亡的主要原因。SAP急性反应期的病理生理学特点，决定了其治疗的重点。应包括：尽早开始积极、充分的液体治疗，迅速纠正血流动力学紊乱，恢复内脏有效灌注，纠正机体乏氧状态，防治电解质失衡，防治休克及重要脏器损害等并发症。进行的大量、快速的输液又将加重全身水肿，进一步增加腹腔压力，影响肺泡气体交换而加重呼吸功能不全和组织缺氧，不合理的液体治疗可加重液体正平衡，甚至会加重腹腔室隔综合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和心功能不全［8］。故在SAP急性反应期，合理的液体治疗方案应在保证血流动力学稳定的基础上，减少液体潴留、防治胰外器官功能障碍、促使液体负平衡尽早出现。2SAP急性反应期液体治疗的液体种类目前，临床上进行容量治疗的液体主要分为晶体溶液和胶体溶液，尽管SAP病人选择何种液体进行治疗尚无固定的模式，但是晶体、胶体按比例扩容在临床中已达共识。2.1晶体溶液临床应用的晶体液主要为生理盐水和乳酸林格液。葡萄糖溶液虽也属于晶体液，但主要作为水分与能源营养使用,不属本文讨论内容。过多输入生理盐水可导致高氯性酸中毒，故临床需要大量液体治疗时，晶体液中以平衡盐乳酸林格液为首选。晶体液具有快速扩容、恢复功能性细胞外液的作用，可改善肾脏供血不足和防止肾功能不全，亦可稀释血液、降低血液黏度、改善微循环、防止DIC。然而，输注足够晶体液虽能迅速恢复循环容量，但其停留在血管内时间短，必须反复、大量输注才能维持血流动力学稳定。与此同时，血液被过度稀释，血浆胶体渗透压下降,加速水分从血管内向外转移，增加第三间隙液体潴留，加重组织水肿。2.2胶体溶液临床常用的胶体分为天然胶体（血浆、白蛋白）和人工胶体。胶体液输入后能有效维持或增加血浆胶体渗透压，且其在血管内停留时间较长，补充血管内容量的效果优于晶体液。2.2.1天然胶体溶液如血浆、白蛋白，其在临床中有严格的应用指征。由于SAP病人常存在血液高凝状态，故应慎重输血。严重低白蛋白血症（血浆白蛋白浓度在25g/L以下）为白蛋白的临床应用指征，故临床治疗中，白蛋白既不作者单位：1哈尔滨医科大学附属第一医院外科，黑龙江哈尔滨150001；2北京协和医院基本外科，北京100730；3中国医科大学附属第一医院胃肠胰腺外科，辽宁沈阳110001通讯作者：孙备，E-mail：[e-mail]··466中国实用外科杂志2010年6月第30卷第6期作为营养支持的底物，亦和新鲜冰冻血浆（FFP）同样不应作为单纯扩容剂使用［9］。2.2.2人工胶体溶液主要包括羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐和明胶制剂等。低分子右旋糖酐输入机体后在血管中存留时间短，而且右旋糖酐可覆盖血小板和血管壁引起出血倾向。同时其又不含凝血因子，故24h用量不应＞1500mL。各种明胶与电解质组合的血浆代用品，由于其扩容作用较弱且有一定的不良反应，目前已很少应用。羟乙基淀粉(hydroxy⁃ethystarch，HES)是由玉米淀粉制成的血浆代用品，临床上常用的6%羟乙基淀粉有4种（表1）。其中新一代产品6%HES130/0.4氯化钠注射液（Voluven，万汶）对凝血的影响很小，且能有效地增加血浆容量，维持血流动力学稳定，改善微循环，确保重要脏器灌注和组织氧合，有效提高血浆胶体渗透压，防止组织水肿，即使病人存在严重的肾功能损害，亦较少产生血浆蓄积作用，在临床价值和价格效能比方面均具有较大优势，6%HES130/0.4氯化钠注射液的特性使其在临床上有着广泛的应用前景。就有效维持血浆容量而言，羟乙基淀粉与白蛋白相比，不仅在费用上更加低廉，利于合理应用有限的医疗资源，且其兼有毛细血管堵漏、抑制炎性反应和减轻毛细血管内皮损伤等优势，更适用于SAP的液体治疗［10］。综上所述，临床中SAP液体治疗究竟选择何种液体不能一概而论［11］，应根据具体病因、病情严重程度、人体体液分布情况，结合待选液体的特点及作用，有针对性的“个体化”选择。由于SAP早期SCLS会使大量晶体液渗出血管外，加重组织水肿和液体正平衡程度，无法持久维持血流动力学稳定及微循环灌注，加重组织乏氧，故建议晶体、胶体联合使用、合理搭配，晶胶体比例按2：1进行持续输注［12］，“取长补短、各尽其职”从而获得良好的治疗效果，既可恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制导致内环境紊乱。3SAP急性反应期液体治疗的基本原则由于SAP具体病情的复杂性和病人个体差异性，临床中选用液体治疗方式不应一个模式，现阶段虽对SAP早期液体治疗采取限制性还是开放性（即SAP早期液体治疗是“干”还是“湿”）尚无定论。然而，SAP急性反应期液体治疗面临的主要问题却达成一致，即充分的液体治疗是维持脏器功能、纠正内环境紊乱、防止MODS发生的关键，不充分的液体治疗可导致休克、微循环低灌注、急性肾功能衰竭等，但过度的液体治疗则加重液体潴留、心肺超负荷导致ARDS、急性心衰等。诚然，上述矛盾亦不仅仅存在于SAP急性反应期液体治疗中，对于临床中所有需要液体治疗的病人普遍存在上述问题。1967年Shoemaker等在临床工作中发现，存活的危重病例在心脏指数（Cardiacindex，CI）、机体供氧方面明显高于死亡病例。为此，提出了目标导向性治疗（goal⁃directedtherapy，GDT），即在危重病人中以循环和呼吸系统为主要治疗目标，通过补液或使用血管活性药物和供氧，将CI及氧输送量提高到一个超常状态。1995年Gattinoni等在危重病人中使用目标导向性血流动力学治疗（Goal⁃orientedhemodynamictherapy,GOHT），尽管没有降低危重病人的病死率，但后来，这项治疗理念得到了多方关注。2001年Rivers等发现早期GDT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有重要意义，因此提出了早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）的概念［13］。现阶段，随着临床监测水平的不断提高和完善，EGDT方案的应用已逐渐推广到ICU、急诊科、大型手术围手术期以及严重感染的治疗等许多领域，并取得了良好效果。SAP病人补液量主要包括3部分，即生理需要量、既往丢失量、继续丢失量。由于临床实际情况复杂，影响因素众多，入院时立即确定需要补充多少液体量是很困难且不实际的，故临床实时监控指标在液体治疗过程中起到至关重要的作用。现阶段，虽然尚无证据说明大容量的液体治疗能否阻止胰腺继发坏死的病理过程，但持续的血液浓缩与胰腺坏死密切相关，胰腺微循环的改变受低血容量、毛细血管通透性增加、血液高凝状态、氧自由基、血管内皮细胞受损等因素影响，在SAP的发病及病情进展中起到重要作用，可加重SIRS并导致MODS［7］。有作者建议，对没有心、肺、肾功能疾病的SAP病人，入院后立即禁食水，给予250~500mL/h晶体溶液，积极、快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定，注意维持体液平衡及组织氧供［14］。由于SAP存在多种致病因素、发病机制复杂、病情凶险及病人对液体治疗的敏感性和耐受性不同，临床至今尚无统一方案指导SAP早期液体治疗。SAP急性反应期的器官组织低灌注的发生机制与存在剧烈炎性反应性疾病（包括感染性休克）十分相似，虽说EGDT液体治疗方案不能完全机械地表1临床上常用的4种6%羟乙基淀粉溶液参数比较参数HES（450/0.7）HES（200/0.62）HES⁃steril（200/0.5）Voluven（130/0.4）体外平均分子质量（u）450000270000200000130000体内平均分子质量（u）1500001200008000065000胶体渗透压（mmHg）24~3025~3030~3736扩容效能（%）100110103~145100时效（h）8~128~123~44对凝血影响因子Ⅹ因子Ⅹ血液稀释血液稀释每日最大用量（mL/kg）20333350注：1mmHg=0.133kPa··467中国实用外科杂志2010年6月第30卷第6期套入SAP早期液体治疗，但结合SAP的发病特点，EGDT作为一种液体治疗理念值得借鉴应用。目前，认为EGDT应需达到的目标为［13］：心率80～110/min、尿量≥0.5mL/（kg·h）、MBP≥65mmHg、CVP8～15mmHg、HCT≥0.30以及中心静脉血氧饱合度ScVO2≥0.70。动态监测动脉血气分析和血乳酸值，反复评估（建议间隔4h），通过监测目标为指导，结合病人对液体治疗的敏感性和耐受性，实时的临床表现，综合判断，适时调整液体输注速度及必要时给予适当的辅助治疗。现阶段研究显示，胸腔内血容量指数（intrathoracicbloodvolumeindex，ITBI）在SAP液体复苏中较CVP和HCT敏感，且与CI相关性更大［15］。故在SAP临床治疗中需要进一步探索包括ITBI在内更为敏感的液体治疗目标以指导治疗。此外，虽然SAP液体治疗终点现阶段尚无明确定义，然而，临床治疗中可以在SCLS得到明显改善，出现液体负平衡的基础上，对病人临床状态全方位评判，选择准确、合理的停止液体治疗的时机。4SAP早期液体治疗的辅助治疗SIRS的持续时间和程度与SAP的病情严重度和预后密切相关。血液滤过对SIRS的调控、清除炎性介质和机体代谢物质并超滤脱水、减轻脏器负荷、防止腹压增加有积极作用，现阶段为SAP早期辅助液体治疗有效措施之一，且是SAP早期液体治疗顺利进行的重要保证［16］。SAP液体治疗中出现以下情况者可辅助应用血滤：（1）容量正平衡＞3000mL；（2）尿量＜0.3mL/（kg·h），并伴有急性肾功能不全；（3）心率＞120/min，CVP＞16mmHg；（4