第七章神经症患者护理

第七章神经症患者护理贵阳中医一附院单春雪教学目标1、掌握神经症患者的临床表现及护理。2、熟悉神经症的诊断及治疗。3、了解神经症的病因及发病机制。概念•神经症（neurosis）：旧称神经官能症，是一组主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。神经症共同临床特征1、起病及病情的波动常与心理社会因素有关。2、病前有一定的人格基础。3、症状无器质性病变为基础。4、一般无明显或持久的精神病性症状。5、社会功能相对完好。6、自知力大都良好。第一节神经症临床特征一、焦虑症•概念：•指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要临床特征的神经症。常伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张和运动性不安，起病并非由实际威胁或危险所引起，其紧张或惊恐的程度与现实处境并不相称。•临床上分为广泛性焦虑和惊恐发作。•世界卫生组织研究表明：人群焦虑症的终身患病率达到13.6%—28.8%，并且90%的焦虑症在35岁之前发病的。•女性多于男性。一、焦虑症•病因及发病机制：•1）遗传因素：近亲患者发病率为15%，显著高于一般居民的5%。•2）神经生化因素：乳酸学：乳酸过高---引起代谢性酸中毒----焦虑。•中枢神经系统障碍---神经递质紊乱---焦虑。•3）心理因素：对以往可怕情景的条件反射。一、焦虑症•临床表现：•（一）广泛性焦虑症：又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。常没有明显诱因，缓慢起病。患者主要表现为精神性焦虑和躯体性焦虑两组症状.•①精神性焦虑：持续存在不明原因的恐惧、烦恼、紧张不安，表现为做事时心烦意乱，缺乏耐心；与人交往或谈话时急切紧张、不沉稳；遇到突发事件时，更感到六神无主，惊慌失措；即使休息时，也感到烦躁不安，坐卧不宁，过分警觉，甚至出现惊跳反应；注意力难以集中，有时脑子里呈现一片空白；入睡困难，多梦，易惊醒。••一、焦虑症•②躯体性焦虑：常与精神性焦虑并存，多表现为自主神经功能紊乱的症状，如心悸、心慌、出汗、胸闷、气促、口干、便秘、恶心、尿急、尿频、头晕、皮肤潮红或苍白等。有的还可以出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。自觉肌肉紧张，无法放松，可伴有肌肉紧张性疼痛，疲乏无力，眼睑、面部肌肉抽动，双手指细微震颤等。（-）病例•病例：患者女性24岁,近一年来不明原因的出现担心新婚丈夫在上下班途中会被人抢劫或出车祸，担心身体健康不到50岁的父母会突然死亡，整日忧心忡忡，紧张、焦虑、坐立不安、心慌、夜间难以入睡或易惊醒。近3个月来，除了上述表现外，还出现肌肉疼痛和胸闷气短等情况。入院后各项检查指标均正常。•诊断：？一、焦虑症•（二）急性焦虑发作又称惊恐发作。这是一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感、失控感及严重的自主神经功能紊乱。•在正常的日常生活环境中，并没有恐惧性情境时，患者突然出现极端恐惧的紧张心理，好像死亡将至，为此奔走、惊叫，四处呼救。其自主神经系统症状，如胸闷、心慌、呼吸困难、出汗、全身发抖等。•发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚，高度警觉，一般历时5-20分钟，很少超过一个小时，即可自行缓解，但不久又可突然再发，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。不过焦虑的体验不再突出，而代之以虚弱无力，需经若干天才能恢复。二、病例•患者女36岁。患者自述患病已久，但记不清发病具体时间。平时性格较急躁，易怒。有一点事情就会心烦意乱，处理事情缺乏耐心。没有安全感，总觉得有什么事情要发生。一年前患者在买菜时突然感觉心慌气短，好像心脏要从嗓子里跳出来了，感到天黑地动，极其恐慌，于是高声尖叫，抱头乱跑，大汗漓淋。持续时间10分钟症状渐渐缓解。事后患者自己也不知道为什么会如此。之后又发生过类似症状较前轻。因担心再次发作就诊。•诊断：？一、焦虑症•治疗：•1）心理治疗：•1、疾病相关知识向患者及家属宣教。•2、认知重建和焦虑控制训练。•3、有效放松。•2）药物治疗：抗焦虑药物。二、恐惧症•概念：•是指患者对外界某些处境、物体、或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安，并常伴有明显的自主神经症状，如脸红、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力甚至昏厥等。•患者明知这种恐惧反应是过分的或不合理的，但仍反复出现，难以控制，以致极力避免导致恐惧的客观事物或情境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。二、恐惧症•病因及发病机制•1、遗传因素：近亲发病高于正常人群3倍。•2、生化因素：肾上腺素水平增高。•3、心理因素：患者不愉快体验相关。二、恐惧症•临床表现：•（1）广场恐惧症又称场所恐惧症、旷野恐惧症、幽室恐惧症等。是恐惧症中最常见的一种，约占60%。多起病于25岁左右，35岁左右是另一发病高峰，女性多于男性。•主要表现为对某些特定环境的恐惧，如广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。患者害怕离家或独处，害怕进入商店、剧场、车站或乘坐公共交通工具，因为患者担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮助，无法逃避，因而回避这些环境。二、恐惧症•（2）社交恐惧症常无明显诱因突然起病，中心症状围绕着害怕在小团体中被人审视，一旦发现别人注意自己就不自然，不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，不敢在公共场合演讲，集会不敢坐在前面，回避社交，在极端情形下可导致社会隔离。•常见的恐惧对象为异性、严厉的上司和未婚夫（妻）的父母等，或是熟人。可伴有自我评价低和害怕批评，可有脸红、手抖、恶心或尿急等症状，症状可发展到惊恐发作的程度。一部分患者可能通过物质滥用来缓解焦虑而最终导致物质依赖，特别是酒依赖。二、恐惧症•（3）特定恐惧患者的恐惧局限于特定的情境，如害怕接近特定的动物，害怕高处、雷鸣、黑暗、飞行、封闭空间、进食某些东西、牙科治疗、目睹流血或创伤，害怕接触特定的疾病，促发惊恐的具体情境。•特定恐惧一般在童年或成年早期就出现，如果不加以治疗，可以持续数十年。对恐惧情境的害怕一般不波动，导致功能残缺的程度取决于患者回避恐惧情境的难易程度。性传播疾病特别是艾滋病是疾病恐惧的常见对象。三、病例•患者女30岁。因常常感觉在公共场合老是有人注意自己就不自然，不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，觉得自己很没有用，很害怕被人批评。人多的场合常常感觉心慌，出汗，脸红，想马上逃离。感到巨大的压力入院。•诊断：？二、恐惧症•治疗：•1、药物治疗：抗焦虑药物。•2、行为治疗：1）消除恐惧对象。•2）对抗回避反应。一、强迫症•概念：强迫性神经症简称强迫症，以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。•强迫症是现在世界上最常见的精神问题中的第四位，其发病率跟哮喘或糖尿病一样普遍。单单在美国，每50个人中就有一个人可能是强迫症患者。强迫症不单影响成年人，就连儿童或成长中的青少年也可能是患者。病因及发病机制•1）生物因素：5-HT（5-羟色胺）升高症状加重，下降症状减轻。•2）个性特征：强迫人格。•3）心理社会因素：长期压力诱发。临床表现：•强迫观念•强迫意向及动作强迫观念1、强迫性对立思想：脑海中总出现一些对立的想法，看到“快乐”想到“悲伤”。2、强迫性怀疑：对任何事情都疑虑不安。3、强迫性回忆：反复回忆无意义的琐事、往事、经历等。4、强迫性穷思竭虑：无休止地思索无意义的事情（地球为什么是圆的?）。强迫意向：患者在出现某种正常心理时常出现相反的违背自己的内心意愿，虽然这种相反的意愿十分强烈，但从不会付诸行动。强迫动作1、强迫洗涤：2、强迫检查：3、强迫性仪式动作：走路拐角走直角、上下楼梯先迈右脚等。4、强迫计数：患者见到某些具体对象(如电杆、台阶、汽车、牌照等)时，不可克制地计数治疗•1）药物治疗：5-HT（5-羟色胺）再摄取抑制剂。•2）心理治疗：解释性心理治疗，行为治疗等。四、病例•患者男18岁患者自小聪慧，成绩好，家长对其成绩期望甚高。近半年来每次考试写下要完成的题目后反复审查很多遍，自己也知道题目没有错，但是停不下来。平时写完作业也要反复用笔一个字一个字的读出来检查。平时候在生活中也会类似事情发生。患者试图控制，但是越控制越痛苦不安而就诊。•诊断：？四、躯体形式障碍•概念：•是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。•患者常伴有焦虑或抑郁情绪。四、躯体形式障碍•病因及发病机制：•1）个性因素：人格缺陷。•2）心理社会因素：错误的传统观念及以往的经历。•3）其他：青春期和更年期。四、躯体形式障碍•临床表现：•（1）躯体化障碍•又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适和疼痛；症状至少2年；患者长期反复就医，有显著的社会功能障碍。四、躯体形式障碍•（2）疑病症•患者担心或认为自己患有一种或多种严重躯体疾病的持久的超价观念。多数为缓慢起病，常无明显诱因。•临床表现以疑病症状为主，伴焦虑、抑郁情绪，还常伴有各种疼痛。患者对自身的健康状况特别关心，对身体各部的感觉十分关注，进而怀疑自己有病，要求医生或亲人同情，虽经各种检查均为阴性发现，仍担心、怀疑检查结果是否有误。因此，患者四处求医，反复检查，常寻觅所谓的验方、偏方，同时，又怀疑其疗效。四、躯体形式障碍•（3）、躯体形式疼痛障碍•又称心因性疼痛，患者主诉各部位没有相关证据的持久性疼痛，影响社会功能。•（4）、未分化躯体形式障碍•躯体症状不那么明显，病程小于2年。五、病例•患者女25岁“因感觉各内脏疼痛2+年（不能说明具体位置），经期症状加重入院”。入院检查生命体征平稳，腹部B超检查：无异常。患者频繁询问医生护士，解释后患者仍坚持自己是内脏的问题。通常处于焦虑和抑郁。•诊断：？五、神经衰弱症•概念：•神经衰弱是以精神易兴奋和脑力易疲劳为主要特点的一组神经症。•特点是脑力工作不能持久；情绪不稳定，易激惹、烦躁等。•多数病例发病于16-40岁之间，发病率无明显性别差异，从事脑力劳动者占多数。五、神经衰弱症•病因及发病机制：•1）神经系统功能过度紧张。•2）长期情绪紧张和思想矛盾。•3）个性因素：多疑，不自信，敏感，胆怯等。五、神经衰弱症•临床表现：•（1）精力易疲劳—基本症状。表现在精力不集中、工作不能持久等。•（2）精神易兴奋。表现在思维活跃、联想和回忆增多。•（3）情绪障碍。表现在易烦恼、易激惹。•（4）躯体障碍。可有躯体疼痛、睡眠障碍、自主神经功能紊乱等。六、病例•患者女37岁因严重睡眠不足1+年入院。患者自诉常常莫名其妙的胡思乱想导致睡眠不足。日常工作及生活都受到很大的影响。容易烦恼和易激惹。生活中的各种琐事，患者常常感到困难重重，难以解决。稍微受到刺激便易发怒，但事后又感到后悔。•诊断：？六、癔症•概念：•癔症（分离转换性障碍）是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。•癔病的主要表现有分离症状和转换症状两种。癔症的症状是功能性的，因此心理治疗占有重要的地位。该病预后一般较好，60%-80%的患者可在一年内自行缓解。六、癔症病因及发病机制：1）个性因素：以自我为中心。2）精神因素：紧张，压力刺激。3）其他：脑外伤及某些疾病诱发。六、癔症•临床表现：•分离症状的主要表现•（1）分离性遗忘：表现为突然不能回忆起重要的个人经历。遗忘内容广泛，一般都是围绕创伤性事件。•（2）分离性漫游：伴有个体身份的遗忘，表现为突然的、非计划内的旅行，发生在觉醒状态。•（3）情感暴发：很多见。表现为情感发泄，时哭时笑，吵闹，对自己的情况以夸张性来表现。发作时意识范围可狭窄。冲动毁物，伤人，自伤和自杀行为。六、癔症•（4）假性痴呆：给人傻呆幼稚的感觉。•（5）双重和多重人格：表现为忽然间身份改变。比较典型的就是民间说的“鬼怪附体”。•（6）分离性木僵：精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对光线，声音和疼痛刺激没有反应，此时患者肌张力，姿势和呼吸可无明显异常。六、癔症•转换症状的主要表现•（1）运动障碍：可表现为动作减少，增多或异常运动。瘫痪：可表现单瘫，截瘫或偏瘫，检查不能发现神经系统损害证据；肢体震颤、抽动和肌阵挛；起立不