髂外静脉损伤 刘书鹏

右侧髂外静脉损伤抢救危重病人抢救昌吉州人民医院刘海燕殷红莉杨跃超刘书鹏等自治区肿瘤医院李庭芳丁伟2020年9月18日9时27分2概述General妇科腹腔镜手术的并发症与手术范围、手术方式、手术器械以及手术操作者的熟练程度有密切关系，有资料报道，各类腹腔镜手术并发症的发生率在8.0%左右。血管损伤是腹腔镜手术最主要的并发症,后腹膜血管损伤，一旦发生，出血量大、止血困难，是造成腹腔镜手术转开腹的主要原因，处理不及时可危及生命.2020年9月18日9时27分3病人资料•魏**，女性，23岁，住院号：73242*•术前诊断:输卵管炎，继发不孕。•手术指征：继发不孕，有生育要求•手术方式：腹腔镜检查手术，输卵管通液术。•术前准备：无手术禁忌症、凝血功能正常，常规备血。2020年9月18日9时27分4大网膜自左侧髂血管表面至左侧圆韧带向腹前壁粘连，较致密；部分小肠肠管、右侧输卵管、阑尾与右侧盆侧壁致密粘连；右侧卵巢未见（不能暴露），左侧卵巢背屈粘连于左侧盆侧壁，暴露不出，左侧输卵管背屈粘连于同侧盆侧壁。术中所见2020年9月18日9时27分5术中所见•子宫后位，常大，质中，后壁广泛与盆底腹膜及肠管膜状多层帘状粘连。•术中诊断：盆腔粘连（严重）输卵管炎2020年9月18日9时27分6术中经过•钝性＋单级电钩锐性分离左侧髂血管表面至左侧圆韧带粘连。•分离右侧输卵管、阑尾与右侧盆壁粘连，单极电钩分离时见右侧后腹膜表面有长约4mm破口，见少许暗红血流出(下方为髂血管走行)，怀疑有髂血管损伤出血，立即双极钳钳夹、压迫破口，报告刘海燕主任(主任医师)并上台。2020年9月18日9时27分7术中经过——刘海燕主任(主任医师)上台•检查：髂血管表面腹膜有一约4mm斜行破口，破口暗黑凝血块堵塞，松钳见有少许暗红血流出。考虑：后腹膜下静脉血管损伤。•处理：①通知殷红莉主任医师上台是否可腹腔镜下缝合止血；②报告医务部张霞主任及肖明院长；③通知外三科杨跃超主任(主任医师)上台，协助血管修补。2020年9月18日9时27分8术中经过——殷红莉主任医师上台•①可见为右侧盆壁上段腹膜上一斜行小口，不能显露其下血管，虽出血不急，但损伤之血管不清，不可盲目缝合。•②于镜下沿腹膜损伤小口上下剪开之腹膜，扩大创面后，确诊：右髂外静脉斜行向下破口长约4mm，有缓慢活动性暗红血流出。•③因髂外静脉血管壁薄，韧性差较脆，易撕裂，且此伤口斜行向闭孔，腹腔镜下缝合静脉风险高，成功率低。与二位主任商量后(刘主任、杨主任)后，决定中转开腹。•④家属谈话并再次签字。2020年9月18日9时27分9•进一步游离右侧髂外静脉，夹闭阻断血流；•行术中发现斜行破口向后下扩大近2cm，静脉血管壁薄，术野显露差，恐缝合失败，停止操作。局部压迫右侧髂外静脉，出血约800ml,同时输血。术中经过—杨跃超、熊亚林主任医师上台2020年9月18日9时27分10•同时向医务部张霞主任及肖院长汇报术中情况，请求联系上级医院血管外科、肿瘤科专家救台。2020年9月18日9时27分11•查看右髂外静脉出血处，将其周边积血清除，见局部暗紫，再分离；•阻断破口血流，以4/0的普理林线连续缝合右髂外静脉损伤口；•观察无出血，局部放置明胶海绵，缝合侧后腹膜；•术中累积出血约1000ml，输血800ml。术中经过——李庭芳、丁伟主任医师教授上台2020年9月18日9时27分12盆腔髂血管损伤处2020年9月18日9时27分13结局•1.病人术后7天出院，出院前行右侧髂血管B超检查无异常。•2.术后连续随访3个月，下肢无水肿，B超检查盆腔、右下肢血管无血栓形成及占位改变。2020年9月18日9时27分14讨论总结再学习首先应保证病人的生命，积极上报、请示通过医务部、院领导协调、调配有事不要怕事，没事不要找事服从、协作、完成科主任核心指挥2020年9月18日9时27分15讨论总结再学习•腹腔镜下手术主要并发症之一：血管损伤•其原因：①盆腔淋巴清扫术时；②复杂粘连或空间狭小时；③穿刺(Ｔrocar)或电器械误损伤。•腹腔镜下髂静脉损伤：国外报道其发生率为1.6%~4.4%；国内报道在2.2-3.3％。本科开展腹腔镜手术8年来，遇第一例。2020年9月18日9时27分16讨论总结再学习•血管损伤可发生于手术操作的任何阶段，血管损伤可以出现在所有的腹腔镜手术中,熟练细致的手术操作和积累丰富的手术经验是避免出血的关键•腹膜外大血管损伤是腹腔镜手术最严重的并发症,严重时威胁患者生命,处理要谨慎、果断，必要时果断中转开腹。2020年9月18日9时27分17讨论总结再学习•怀疑血管损伤出血时应沉着冷静，迅速判断损伤的部位及血管损伤的程度；•如血液不断涌出，一边吸血，一边迅速用弯钳钳夹破裂口止血；•如钳夹、缝合后不能止血，或出血点不明确时，不可反复钳夹、缝扎，以免造成更大破口及出血，此时可用热盐水纱布压迫出血区，再经纱布向出血区多点注射立止血2一3kU，继续压迫15一20min，这样，多数出血可以停止或明显减少。2020年9月18日9时27分18讨论总结再学习•出血来自大静脉损伤的破口或分支缩回形成的小孔，则需用小直角钳或卵圆钳仔细、准确钳夹破口；•如为下腔或髂总静脉破门则需用无损伤血管钳在破口上下端钳夹后修补破口，也可及时用手指将上下端按捏住阻断血流，再修补破口；•注意点：损伤的血管壁钳夹后，不管时间长短，未缝合之前切不可松开，因钳夹静脉壁时用力较大．一旦松开，部分静脉壁撕裂无法止血，加重危险。2020年9月18日9时27分19讨论总结再学习•对难以止住的盆腔出血，可在压迫出血区时，迅速结扎两侧骼内动脉，可减少50%的盆腔血流量；•少数紧急情况下，可暂时阻断腹主动脉，可再减少30%的盆腔出血，但阻断不能超过15min，在其间内找到主要出血点缝合。•缝合方法：用无损伤缝线“8”字缝合修补破裂口(本例用改良法“连续”缝合)。2020年9月18日9时27分20讨论总结与再学习暴露术野，沿组织间隙进行操作将解剖层次尽可能暴露清楚操作轻柔、仔细，避免撕扯静脉常见的手术出血部位操作时更要提高警惕掌握常见的出血部位及正确的手术方式及技巧2020年9月18日9时27分21Thankyou•感谢麻醉科、手术室、血库！•感谢普外二科及骨一科的协作支持！•感谢医务部及院领导！•感谢病人及家属的理解配合！