中医诊断学72学时讲稿整理打印版

中医诊断学（72学时）天狮成才网绪论诊，诊察，了解；断，分析判断。“诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患疾病、证作出概括性判断。中医诊断学：中医诊断学是根据中医学理论，研究如何诊察病情，判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。诊察病情—四诊判断病种—辨病中医诊断体系辨别证候—辨证中医诊断学的主要内容（本书）主要包括诊法，辨证、诊断综合运用和病案书写等内容。1.诊法：主要包括望、闻、问、切四种诊法，它们是中医诊察收集病情资料的基本方法。《医宗金鉴·四诊心法要诀》：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参”。望诊：医生运用视觉察看病人的神、色、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤以及排出物等，以发现异常表现，了解病情的诊察方法。闻诊：医生运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音及运用嗅觉嗅病人发出的异常气味、排出物的气味，以了解病情的诊察方法。如有机磷中毒会有大蒜味，消渴重症有烂苹果味。问诊：是询问病人有关疾病的情况，病人的自觉症状，既往病史、生活习惯等，从而了解病者的各种病态感觉和疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法。切诊：是医生用手指触按病人的动脉脉搏及肌肤、胸腹、手足、腧穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，以了解病情的诊察方法。四诊所收集的资料包括症状、体征和病史。症状:指病人主观感到的痛苦或不适。如头痛、头晕等。体征：客观能检测出来的异常征象，如舌红，脉滑等。二者又统称为症状。2．诊病：即辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。病名：是对疾病全过程的特点与规律所作的抽象与概括，是疾病的代名词。如消渴、感冒、胸痹等。是狭义的、具体的。病名诊断，是临床各科应讨论的主要内容。3.辨证：证：是对疾病过程中所处一定（当前）阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括，是对疾病当前本质所作的结论。证名：对疾病当前阶段的病位、病性等本质概括一个诊断名称为证名。如阴虚证，阳虚证等。证候：是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。证型：临床较为常见、典型、证名规范的证，称为证型。辨证：是在中医理论指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。症、证、病的区别。4．病案：即病历，古称诊籍。是临床有关诊疗情况的书面记录。二、中医诊断的基本原理《素问·阴阳应象大论》曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”1.司外揣内外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的病理本质。就是说通过诊察其反映于外部的现象，便有可能测知内在的变动情况。如面色苍白，为心血虚，因为心主血脉，其华在面。2.见微知著微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体情况。见微知著是指机体的某些局部，常包含着整体的生理、病理信息，通过微小的变化，可以测知整体的情况。《灵枢·五色》指出不同部位提示不同脏腑的病变。3.以常衡变常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡变，是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。三、中医诊断的基本原则1.整体审察：（1）人是一个有机整体，内在脏腑与体表形体官窍之间是密切相关的，它们在病理情况下亦相互影响。五脏（中心）——六腑（表里）通过经络外连体表、四肢、百骸（2）人与环境亦是一个有机整体，整个人体受到自然环境和社会环境的影响。2.诊法合参：即四诊并重，诸法并用，综合收集病情资料。3.病证结合：即辨病与辨证相结合。辨病：侧重于从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质。重视疾病的基本矛盾。辨证：侧重于从疾病当前的表现中判断病变的病位、病性。抓住当前的主要矛盾。四、中医诊断学的发展简史1.公元前五世纪，医家扁鹊发明诊脉，是诊断学的基础。2.《黄帝内经》诊法上涉及望神、察色、闻声、问病、切脉等内容，从理论上对辩证学的形成和发展奠定了基础。3.《难经》认为望、闻、问、切四诊是一种神圣工巧的技能。提出独取寸口的诊脉方法。4.汉代：西汉名医淳于意创立“诊籍”，开始病人的姓名、居址、病状及方药等，作为诊病的原始资料。东汉张仲景，公认为辨证论治的创始人，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机结合起来。5.晋代：王叔和所著《脉经》集汉以前脉学之大成，为我国现存最早的脉学专著。6.隋代：巢元方编撰的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。7.宋代陈无择的《三因极一病证方论》是病因辨证理法比较完备的著作。8.南宋施发的《察病指南》是诊法的专著，并绘脉图，以图示脉，颇具特色。9.元代：敖氏著《点点金》及《金镜录》，为论舌的第一部专著。中医诊断学（72学时）天狮成才网明李时珍的《濒湖脉学》，取诸家脉学之精华，详述二十七脉，本书介绍28种脉象。11.清代：张登所辑《伤寒舌鉴》载有舌图120幅；清叶天士《外感温热篇》创温病的卫气营血辨证；清吴鞠通《温病条辨》创温病的三焦辨证。近100年来，在四诊的客观化、辨证学原理的研究上，进行了大量的实验研究，同时运用声学、光学、磁学、电学、生物医学工程以及计算机等多学科进行综合研究，也取得了一些新的成就和苗头。五、学习方法首先，要熟练掌握中医学的基本理论；其次，要不断地临床实践；第三，要学会辨证思维的方法。上篇诊法《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。第一章问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。《素问·三部九候论》说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各且循其脉”。问诊的意义最真、最全、最早、及时了解病人的思想动态二、问诊的方法环境要安静适宜态度要严肃和蔼不用医学术语询问避免资料片面失真重视主诉的询问危重病人抢救为先。第一节问诊的内容问诊的内容主要有：一般情况主诉现病史（发病情况、病过程、诊治经过、现在症状）既往史个人生活史家族史一、一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、出生地、婚否、民族等。二、主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。如：四肢关节游走性疼痛1个月；又如：发热、咳嗽3天。由于主诉通常是病人的主要痛苦、就诊的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在。因此，具有重要的诊断价值。询问主诉注意三点：1.要把主诉抓准，病人的陈述可能是零乱而主次不分的，而主症一般只有一个或两三个。2.要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。3.主诉不等于疾病的病名。4.主诉简明扼要，一般少于20字。三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。1.发病情况主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。2.病变过程医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。通过询问病变过程，对了解疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义。3.诊治经过有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。所以，对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。4.现在症状问现在症状，虽也属问现病史范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将另列一节专门讨论。四、既往史既往史，又称过去病史，是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。由于过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。如体质素弱者，病情多为虚证；中风病人既往多有眩晕病史，“肝病”则可有“传脾”的症状。既往史包括:1.过去一般健康情况：如强壮、素健；体弱、多病。2.传染病史、预防接种史、过敏史：如是否患过麻疹、白喉、疟疾、痢疾等传染病，何时何地接种过何种预防接种，有无对药物或其他物品的过敏史等。3.其他疾病史：过去患过何种其他疾病，是否复发过，现在是否痊愈，现在还有何疾病表现。五、个人生活史主要包括：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。生活经历医生询问病人的出生地、居住地及经历地，应注意某些地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关。精神情志人生活在社会之中，不可避免有外界因素的刺激，使精神情志产生变化，以致脏腑气血功能紊乱，而引起疾病的发生。饮食起居“病从口入”，盐摄入过多，是高血压的易患因素。素嗜肥甘者，多形体肥胖，病痰湿。嗜酒无度，易患酒精中毒性疾病。中医诊断学（72学时）天狮成才网婚姻生育对成年男女患者，应注意询问其是否结婚，结婚年龄，爱人的健康状况，以及有无传染病或遗传病。育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产。六、家族史家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。这是由于某些遗传性疾病，常与血缘关系密切；有些传染性疾病，如肺痨等，与生活接触有关。第二节问现在症问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情有关的全身情况。现在症状，是辨证的重要依据，是重要的病情资料。明代医学家张景岳《十问歌》，内容言简意赅，可作问现在症的参考，但并不准确。在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情灵活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。一、问寒热问寒热，是询问病人有无怕冷或发热的感觉。1.寒：指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。恶风，病人遇风觉冷，避之可缓者。多见于伤风。恶寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能解其者。多见于实寒证畏寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解者。多见于虚寒证2.热：指发热，包括病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部发热。寒热产生的机理：病邪性质、阴阳盛衰。问寒热可知病邪性质或阴阳的盛衰。《内经》“阳盛则热，阴盛则寒”。张景岳：“阴阳不可见，寒热见之”。（一）恶寒发热【概念】病人恶寒与发热同时出现。【意义】见于外感表证。外邪袭表，影响卫阳温分肉的功能。【产生原因】肌表失煦，则恶寒；正气奋起抗邪，正邪相争则发热。【分型】根据恶寒发热的轻重不同和有关兼证，分三种类型：1.恶寒重，发热轻——表寒证，外感寒邪所致。2.发热重，恶寒轻——表热证，外感热邪所致。3.发热轻，恶风自汗——伤风表证的特征，外感风邪所致。如果病人只有恶风，无发热，则可能为外感风邪或肺卫气虚，为表不固。注意的问题：1.寒热并见从辨证的角度说，是表证的特征性症状，涉及到邪正两方面：邪气的性质、感邪的轻重、阳气的盛衰、邪正的状态（体质）。2.寒热并见是表证的重要依据，且必有恶寒。3.某些里热证可以寒热并见，如疔疮、瘟疫等，常表现为寒战。（二）但寒不热【概念】病人只感寒冷而不发热的症状。【意义】见于里寒证。【产生原因】多因素体阳虚，不能温煦肌表；或寒邪直接侵袭，损伤机体阳气所致。【分型】根据发病的缓急和有关兼症，分为两种类型：1.久病畏寒，脉沉迟无力者，属里虚寒证。2.新病恶寒，脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属里实寒证。因寒邪直接侵入体内，郁遏阳气，肌体失于温煦。（三）但热不寒【概念】病人只发热，而无怕冷之感的症状。【意义】里热证【分型】壮热【概念】：高热(体温39℃以上)持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼有口渴、面赤、汗大出、脉洪大等症（四大症）。【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段（