T波改变的临床意义

T波改变的临床意义在临床心电图报告中,T波改变是很常见的一种异常心电图诊断，但笔者常见到一些临床医生把T波的某些改变片面地误诊为心肌缺血、心肌炎等,导致误诊误治,给患者造成不必要的精神负担和损失。众所周知，心电图中的T波代表心室晚期快速复极的电位变化。T波形态钝圆,占时较长，从基线开始缓慢上升,下降支较陡。T波的方向和QRS波主方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ4～6导联中直立，avR导联中倒置，其振幅不应低于同导联的R波的1/10。任何引起心肌除极异常的因素都可能引起T波的相应改变，如形态、振幅、极性等，易变性较大。这些改变有些是基于原有的心脏器质性病变，而有的则是功能性紊乱或其他原因所致。现将几种常见的T波病因概述如下，以资鉴别。1T波低平或倒置T波低于1mm或在以R波为主的导联中T波高度1/10R波，称为T波低平，T波降至基线以下称为T波倒置,常见的病因有：1.1原发性T波改变1.1.1心肌梗死急性Q波性梗死发病数小时至数天，随ST段的下降，T波转为倒置并逐渐加深,约6周后变浅，有的可持续存在；急性非Q波性梗死时,可在有关导联上出现T波深倒，典型者呈冠状T，可伴有ST段降低。1.1.2心肌缺血心绞痛发作及慢性冠脉供血不足可引起T波低平、倒置，也可出现冠状T，常伴有ST段降低。1.1.3心肌炎、心肌病心肌炎时常伴有T波低平或倒置，ST段降低，病情改善后可恢复正常。扩张性或肥厚性心肌病可长期存在。心尖非梗阻性心肌病时心电图表现为Ⅰ、avL、V3～V５出现深倒置Ｔ波，也可见全部胸导联，临床常伴有胸痛，劳力性呼吸困难，故易误诊为慢性冠状动脉供血不足或急性心内膜下心肌梗死。1.1.4二尖瓣脱垂可有Ｔ波平坦或轻倒置。以下壁或侧壁导联最明显，偶尔Ｔ波深倒成冠状Ｔ。1.2继发性Ｔ波改变如束支阻滞、预激综合征、室性期前收缩、心室肥大等均可引起Ｔ波倒置或负正双向。电解质、药物也可引起Ｔ波改变。如严重低钾Ｔ波可低平或倒置，洋地黄作用可使ＳＴ段呈鱼钩样下降，Ｔ波负正双向。1.3正常变异或功能性Ｔ波改变1.3.1持续性幼年性Ｔ波Ｔ波倒置只见于Ｖ1～V4，而肢体导联及Ｖ5～V6无。Ｔ波倒置的深度不超过５mm，深吸气或口服钾盐倒置的Ｔ转为直立，多见于婴幼儿，也可见于正常变异（约占正常成人的０.５％）。1.3.2心神经官能症多见于年轻女性，常伴有植物神经紊乱的表现，如心悸、多汗、失眠。心电图表现：Ｔ波低平、倒置，多出现于Ⅱ、Ⅲ、avＦ等，直立时心电图的Ｔ波比卧位明显，服心得安后异常的Ｔ波可恢复正常。1.3.3过度换气综合征过度呼吸在健康人可引起心前导联T波低平或倒置。认为与交感神经兴奋引起的心室肌不协调复极所致。心电图特征:T波倒置呈一时性，并伴有间期延长，服心得安可恢复。1.3.4心尖现象或孤立性T波倒置多见于瘦长型的健康青年。心电图表现为：T波倒置多见于V4，偶可见于V5～6。右侧位时由于心脏不与左胸壁接触，倒置的T波恢复直立，发生的机理可能由于心尖与胸壁之间的接触或压力干扰了心肌的复极顺序,致使T波倒置。1.3.5餐后T波改变因心动过速或交感神经兴奋可造成T波异常，多见于饱餐后。心电图表现：餐后30min内可见T波低平、倒置，Ⅱ、Ⅲ、V2～V4明显。空腹描记心电图，餐后异常T波均消失，据报道发生率约2%左右。1.3.6运动员良性T波改变倒置的T波多见于下壁或左胸导联，消除紧张情绪,静脉点滴异丙肾可使T波转为正常。1.3.7两点半综合征个别正常人,特别是瘦长体形的人当QRS电轴为+90°、T波电轴为-30°时，类似钟点的两点半，心电图表现为:T波Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，易误诊为心肌炎或心肌缺血。鉴别：运动试验、口服钾盐T波可恢复直立。2T波高耸T波振幅在肢体导联超过5mm，或在胸导联上超过10mm时称T波高耸，可见于：2.1急性心肌梗死的超重期、变异型心绞痛、伴ST段斜型抬高心肌损伤越重，ST抬高越明显。2.2高钾血症高钾血症（血钾5.5mmol/L～6.5mmol/L时）可出现T波高尖、四肢对称，基底变窄，似帐篷状，在Ⅱ、Ⅲ、V2～4明显。2.3舒张期负荷过重如部分风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全,T波高耸、R波电压增加。此外,急性心包炎也偶见T波高耸。3巨T波凡T波振幅增高(10mm)或以R波为主的导联T波电压大于同导联QRS波电压及T波的时间增宽,称巨T波。巨T波可直立,也可倒置,常见于：3.1过早复极综合征左胸导联有V3～V5明显高大直立的拱形T波,振幅≥10mm，伴ST凹面向上抬高3mm～4mm。过早复极综合征属功能性改变，其本身无临床意义，若合并胸闷或胸痛者，易误诊为前壁心肌梗死、变异性心绞痛，应注意鉴别。3.2中枢神经系统巨T波蛛网膜下腔出血可有高大T波或延长。因脑出血所致的心电图异常可达96.5%，T波高大直立，也可深倒置，有时不对称、不光滑或有切迹。这种脑源性心电图提示颅内、蛛网膜下腔出血量大或脑梗死面积广、预后差。3.3迷走神经张力高、心跳慢者可见宽大T波ST段斜型抬高1mm～3mm，但间期在正常高限。此外病窦综合征或完全性房室传导症状阻滞引起的亚斯也可见深而宽的T波，称晕厥T波，可持续几天到几个月。4双峰T波典型为圆顶尖状T波，以4岁～9岁儿童多见，也可见于器质性心脏病,如室缺、房缺、动脉导管未闭、脑血管病，以及某些药物引起，如乙胺碘呋酮、喹尼丁可使T波增宽伴切迹、延长。当延长到0.60s时，应予高度重视，考虑停药。5T波电交替体表心电图上任意波段出现T波形态、振幅或时限的周期性改变者称T波电交替。凡心动过速伴T波电交替说明电交替有频率依赖性，当心率恢复正常时电交替消失，通常无特殊意义。心率在正常范围而出现缓慢性T波电交替提示有严重的器质性心脏病，预后差。现认为T波电交替与恶性心律失常有密切关系，是预测发生恶性心律失常与心脏猝死的独立指标。T波电交替常见病因有：先天性间期延长综合征、冠心病、急性心肌梗死、高血压性心脏病、心肌炎等。综上所述，T波改变的病因是多种多样的，是否具有临床意义，必须结合病史和相关的辅助检查方能做出正确的诊断。