护理不良事件上报表(最终版)

南宫市人民医院护理不良事件上报表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分入院诊断：上报时间：年月日时分2.不良事件发生的类型：□查对错误□输血反应□用药错误□输血错误□医嘱处理错误□液体渗漏□标本差错□文书书写错误□实习生单独操作错误□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□失窃□坠床□跌倒□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)□Ⅳ级（隐患事件）4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外5.不良事件发生原因:□患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□患者心理因素(□情绪不稳□精神失常)□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他:6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知（□科室护士长□行政总值班）时间:于时分□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意当班护士签名：职称：工作年限：8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)□报告护理部□报告相关职能科室□在职教育□个案分析□科室护士会讨论9.科室讨论分析：10.改进意见(科室护士长填写):护士长签字：11.护理部意见:护理部主任签名：事件追踪：