临床诊断学见习指导

1《临床诊断学》见习指导(7年制)总则临床诊断学是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科。是为医学生学习了基础医学各门学科，过渡到临床医学各学科学习而开设的一门必修课，是临床各学科的基础课。本课程的任务是通过教学使学生学会与患者接触和交流，独立进行全面系统的问诊，能用规范化手法进行全身系统的体格检查，掌握常见异常体征及临床意义。熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。能根据病史、体格检查及必要的辅助检查资料，进行归纳、整理，按照诊断程序进行临床分析、综合，作出临床诊断，独立完成内容真实、格式正确、字体规范、文笔流畅、表达清晰的住院病历，并能作清楚、流畅的口头报告。见习要求：理论课后，集中进行见习，通过幻灯、录像、人体模型、教学课件以及同学互相练习和床旁实践等手段来掌握临床诊断学的内容。一、诊断技能实践中必须注意循序渐进，根据模仿→操作→熟练的规律进行，以期达到掌握诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能。二、见习时态度应认真、严肃；在老师示教下，学生相互间在自己身上反复操练，手法熟练后再接触病人；病史和体检等记录必须真实、详细、字迹工整。三、进入医院应遵守医院规章制度，穿戴白大衣，随身携带听诊器等检测工具。注意保护性医疗制度。学会与患者接触和交流，独立进行全面系统的问诊，能用规范化手法进行系统、全面、有序的体格检查。独立完成符合要求的住院病历。四、熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。第1次见习问诊、一般检查、头颈部检查一、内容和目的1、问诊是医生诊断疾病的第一道重要步序，通过示范性问诊掌握问诊的基本内容与方法。2、掌握望、触、叩、听、嗅诊基本检查方法的正确方法、用途及注意事项。3、掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量方法；发育、体型、营养状态的判别标准；精神状态、各种面容表情、语调语态、异常体位、步态的特征及临床意义。4、掌握皮肤、浅表淋巴结的检查内容、正确方法和顺序；皮肤异常改变、浅表淋巴结肿大的特点及临床意义。5、掌握头颈部各器官的检查方法、正常状态、常见病变的特点及临床意义。6、掌握头、颈部各器官的检查方法、正常状态、异常改变及其临床意义。由于解剖部位相近，故一般将头、眼、耳、鼻、口和咽喉部组合在一起进行检查。先检查头颅外形，然后依次检查各个器官。二、见习方法本次见习要求初步掌握问诊及有关检查的方法学。问诊及体检方法应在整个学期学习过程中反复进行，不断熟练。1、示范性问诊录音。2、音像资料显示各种有关阳性体征，如病态体位、面容、皮肤改变和淋巴结肿大等。3、通过音像资料学习一般检查和头、颈部各器官的检查方法。4、教师示教后同学2人一组互相体检。教师校正检查方法。5、课后完成检查结果的书面报告。格式如下：体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg2一般状况：发育：正常、异常。发育异常以年龄、智力、体格、成长状态之间的关系判断。营养：良好、中等、不良。按皮肤、皮下脂肪、肌肉毛发的发育情况综合判断。面容和表情：急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静。其他病态面容：甲亢面容，满月脸，二尖瓣面容，贫血面容等。体位：自动，被动，强迫体位（强迫坐位、强迫立位、强迫仰卧位等）。步态：正常、异常。神志：清楚，嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷,谵妄。能否与医师合作。皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、紫绀、黄疸、色素沉着），水肿，湿度，弹性，出血，皮疹，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，溃疡及瘢痕。明确记述其部位、大小及形态。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（如耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等）有无肿大、大小、数目、压痛、质地、活动度、界限是否清楚、局部皮肤有无红肿、瘘管、瘢痕等。头部：头颅：大小，形态，压痛，包块，头发（疏密、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂、挛缩），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及集合反射）。耳：耳廓(正常、畸形)，分泌物，乳突压痛,听力。鼻：畸形，鼻翼扇动，阻塞，鼻窦(上颌窦、额窦、筛窦)区压痛，分泌物,出血。口：气味，唇(色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙(龋牙、缺牙、镶牙、义牙、残根：注明其位置)，牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，粘膜(发疹、出血、溃疡)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，咽(色泽、分泌物、反射)，喉(发音)。颈部：对称性，抵抗感，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音)。三、复习思考题：（包括症状学）1、症状、体征的概念。2、发热的常见病因、发生机制、分度、常见热型及临床意义。3、头痛的临床表现。4、水肿概念与分度。心、肝、肾性水肿的临床表现。5、何谓体重指数（BMI）？BMI如何计算？肥胖的诊断标准？6、消瘦的诊断标准？7、贫血的常见病因。8、皮肤粘膜出血的常见类型。9、咯血与呕血的鉴别。引起咯血的常见原因。咯血量分度。10、胸痛的临床表现。11、呼吸困难的定义、发生机制、临床表现。何谓三凹征、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、Kussmaul呼吸、Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。12、发绀的定义，中心性发绀、周围性发绀、混合型发绀的病因及临床表现有何不同？13、神经性呕吐、颅内高压性呕吐、幽门梗阻的特点。14、腹痛的发生机制、临床表现。肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别。15、呕血的常见病因及临床表现。咖啡色液、黑便、柏油便是如何形成的？何谓隐血便？16、黄疸的定义、分类、临床表现。三种黄疸实验室检查的区别。317、血尿的定义。尿三杯试验的临床意义。18、何谓尿路刺激征？19、少尿、无尿、多尿的定义。20、何谓晨僵？21、眩晕的定义、发生机制、临床表现。22、何谓晕厥？癫痫发作、癔症性发作、热性惊厥、低钙抽搐的特点。23、意识障碍的分度。24、何谓主诉？25、现病史包括哪些方面内容？26、系统回顾中各系统有哪些主要症状？27、临床常用触诊方法及其适用范围。28、五种叩诊音及其特点。29、临床常见异常气味与疾病的关系。30、生命征包括哪些指标？31、体温测量的方法及体温变化的临床意义？32、如何正确测量血压？测量血压的注意事项。正常成人血压参考值。何谓脉压？33、临床常见的异常体型。34、营养状态的判断方法。评估营养状态常用的体格测量指标有哪些？临床常见的营养异常状态有哪些？消瘦、恶液质、肥胖的诊断标准？35、临床常见的典型面容。36、何谓自主体位、被动体位、强迫体位？临床常见的强迫体位有哪些？37、临床常见典型的异常步态。38、皮肤黄染、色素沉着、色素脱失的常见原因？39、临床常见皮疹有哪些？如何进行皮下出血的分类？充血性皮疹、瘀点、紫癜、瘀斑、及小红痣的鉴别诊断。40、蜘蛛痣、肝掌的特点、临床意义及产生机理。41、临床常见的皮下结节。痛风石、结节性红斑、Osler小结的特点及临床意义。42、何谓溃疡、糜烂？43、引起毛发脱落、毛发过多的常见原因。44、淋巴结的检查顺序、检查方法及检查内容。淋巴结肿大的常见病因与临床特点。何谓Wirchow淋巴结？45、临床常见的头颅畸形。46、甲状腺功能亢进症的眼征。瞳孔变化的临床意义。Horner综合征包括哪些体征？对光反射、集合反射、调节反射的临床意义。47、鼻窦区压痛检查方法。48、口唇疱疹的常见病因。口腔粘膜改变的临床意义。何谓Koplik斑、Hutchinson齿、铅线？49、扁桃体肿大的分度。50、口腔各种气味的临床意义。51、颈静脉怒张的判断方法及临床意义。52、甲状腺检查方法。甲状腺肿大的分度、病因。53、气管的检查方法。气管移位的临床意义。何谓Oliver征？4四、常用英语词汇：临床诊断学clinicaldiagnostics问诊inquiry症状symptom体征sign体格检查physicalexamination实验室检查laboratoryexamination初步诊断primaryexamination一般项目generaldata主诉chiefcomplaint现病史historyofpresentillness既往史pasthistory系统回顾reviewofsystems个人史personalhistory婚姻史maritalhistory月经史menstrualhistory生育史childbearinghistory家族史familyhistory视诊inspection触诊palpation冲击触诊法ballottement清音resonance鼓音tympany过清音hyperresonance浊音dullness实音flatness听诊auscultation嗅诊smelling生命征vitalsign恶液质cachexia肥胖obesity意识障碍consciousness蜘蛛痣spiderangioa肝掌liverpalms水肿edema淋巴结肿大lymphnodeenlargement五、问诊内容纲要（一）一般项目（generaldata）：姓名、性别、年龄、出生地(籍贯)、民族、婚姻、职业、工作单位、通讯住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。（二）主诉（Chiefcomplaints,CC）：促使病人就医的主要症状及其持续时间。简明扼要，用自己语言而非医学术语，时间顺序。（三）现病史（Historyofpresentillness,HPI）：即疾病的全过程，是病史的主体。51、起病情况与患病的时间：疾病发生的日期、时间、缓急。2、主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。3、病因及诱因。4、病情的发展与演变：主要症状的变化，新症状的出现。5、伴随症状：重要阴性症状也应反映。6、诊治经过：病名、药名、剂量、疗程、疗效…7、病程中的一般情况。（四）过去史（Pasthistory，PH）1、一般健康情况2、曾患疾病，包括传染病3、外伤手术史4、预防注射史5、过敏史6、输血史（五）系统回顾（Reviewofsystem，ROS）目的：重复询问（doublecheck）以防遗漏；全面估计各系统状态。1、头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑等。2、呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。3、循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。4、消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。5、泌尿生殖系统有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。尿道口或阴道口有无异常分泌物，外生殖器有无溃疡等。6、造血系统皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点