临床路径与诊断相关分组(DRGs)

临床路径与诊断相关分组前言临床路径与诊断相关分组的概念在90年代初被大量介绍到我国，许多学者都在做着理论上的研究和有限范围的实践，正式大规模的开展始于2009年，原卫生部以各种方式推动，并作为医改的试点项目进行。前言但近20多年来对临床路径、诊断相关分组，循证医学的研究并未停止，不断产生新的认识和理解，从试点到实施，卫计委和全国的医疗机构都在以具体行动参与医改。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）因我国长期以来在医疗费用的管理中主要采取的是“项目付费”方式，且在此基础上又演变出了多种医疗保险制仍然沿用至今。但对其中产生的一些缺陷应采用什么更为适宜的方式做了大量的探索。其中提出的“按病种付费”受到了政府部门医疗机构的关注，许多学者都在做着研究，举例：一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）1989年北京市医院管理研究所王凯戒研究员提出了“以病例为单元”的概念，做了大量的研究。1989年-1990年北京医院管理研究所黄慧英教授，张修梅教授，系统的介绍了美国的DRGs-PPS制的情况，并对北京地区10家医院10万份出院病案做了DRGs可行性研究，获卫生部科技进步三等奖。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）1989年北京协和医院计算机中心李包罗教授率队以美国HCFA-DRGs第三版对协和医院近万份出院病案做了DRGs分组研究。1988年北京市卫生局制定了“病种质量管理标准”，建立了66个病种疗效及费用数据库。天津市卫生局，上海市卫生局，上海医科大学，军队医院，院校都有学者在1988年-2000年间对DRGs-PPS做了大量研究，提出了多种不同的方案。2003年5月，解放军总医院朱世俊教授在主编的医院管理学质量管理分册中介绍了临床路径的概念及研究。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）2007年8月北京医院协会周保利教授，英立平教授在主编的临床路径应用指南中对临床路径做了概述，并提出了我国临床路径的制定和实施，列表说明了临床路径的主要内容。2009年12月原卫生部印发“临床路径管理试点工作方案”（22个专业，112个病种）一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）2010年至今，北京医科大学第三医院医保办主任胡牧教授联合北京的10余家医院，以课题方式，大面积的开展了DRGs的实践性研究，在ICD数据库试用了其他版。北京市卫生局给予全力支持。包括疾病名称、手术、操作名称标准数据库的持续维护。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）2012年北京市卫生局要求所属医院上报临床路径病例数据，DRGs入组率，病种、并出具数据分析报告。2013年北京市医院管理研究所邓小虹教授领衔研究，组建完成了DRGs推行中的ICD数据库的设定标准及维护。一、临床路径与诊断相关分组背景资料（国内）20世纪60年代末到70年代中期，国际上开展了对医院“医院质量、资源使用”的研究，针对医疗质量评价，但对“病例组合构成”没有形成确切定义。二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）1970年末至1980年初，美国耶鲁大学率先建立了“诊断相关分组（DRGs）”定性和定量法，从五个方面在理论上做了阐述：（1）病情严重度（2）疾病愈后（3）治疗难度（4）治疗的必要性（5）医疗资源消耗强度。二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）80年代后，随着计算机技术的快速发展及在医学、统计学中的应用，使得与此有关的大量数据得以更加精细和便于采集，评价结果更加合理，趋于同质性和统计学的一致性。二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）1982年美国医保局(HCFA)委托耶鲁大学完成ICD-9-CM3编码的DRGs修订版。1983年美国国会通过立法，对老年医疗保险（Medicare）及贫困医疗补助（Medicaid）实行DRGs-PPS支付。二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）多国参照DRGs模式建立本国的病例组合系统，如加拿大CMGS(CaseMixGroups);英国HRGS(HealthResourceGroups);澳大利亚AN-DRGs(AustraliaNationalDRGs)……二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）多国认为DRGs仍不能充分或精细的反映出病例病情的严重度和复杂性差异，显示医疗服务使用和医疗费用差异程度后，研究出多种补充方案，如疾病分期、严重度指数、急性生理与健康评价等等。2.7美国3M公司不断开发的DRGs软件及应用（10年前已介绍到我国）二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）几点说明：临床路径的定义：是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。包括：针对一组DRGs，是某个ICD码对应的病种、手术、操作；多学科合作的过程；对所要进行的医疗行为时限顺序做出规定；规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量。二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）美国的DRGs-PPS与医院实际服务成本无关，服务成本低于DRGs-PPS标准时医院盈利，为此临床路径的管理方式被研究和应用。临床路径逐渐成为既往贯彻持续质量改进（CQI）,又能节约资源的治疗标准化模式被美国医院普遍使用。二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）在美国医院通常以某个DRGs分组为对象制定临床路径，我国DRGs体系处在不健全的阶段，正在试行中（1-2年），在目前的中国医疗付费方式下进行，效果是否明显，仍在观察中。二、临床路径与诊断相关分组背景资料（国外）2009年-2011年，原卫生部下发了“卫生部关于开展临床路径管理试点的通知”、“临床路径管理试点工作方案”，作为医改中卫生部的重要内容之一正式启动，(学习、培训、试点、检查、总结、实施)，没有DRGs的有关内容，只有中国自定义的“单病种”概念，主管部门似乎对此的定义和原理尚未全部弄准确。三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题在卫生部派出督导各省市开展临床路径试点工作实况后，总结出几条问题。1.由于培训不足，院领导，科主任，临床各级医师的认知度及开展此项目要达到的目的不明确，对此项知识不熟悉，主动执行性差。三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题2.对临床路径疾病、病种的标准确认、执行、变异、出组技术掌握不到位，极为不熟悉，变异病例多，出组率高。3.由于计算机技术，网络化技术程度不发达，甚至许多知名医院在信息化支撑临床路径项目开展上也存在不足，手工书写，表单过多，增加了临床医师的工作量，三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题4.在各科管理员工作上表达出培训质量不高，培训内容过于限制，应该有科主任接受培训，才能及时解决一些问题，但能做到的极少。5.标准、流程设置有不妥之处，脱离医院医疗工作实际，且有些受到相关医保政策限制，医保部门没有在政策上实行联动。三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题6.出现“变异”时的某些因素，临床医师没有能力干预。（患者本身、医疗条件、社会因素等）7.出现或发生疑问后，指导者解释、解决问题的能力有限，无权威性。8.全院整体的协调力度，尤其是辅助科室的配合程度。三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题9.可能发生的法律性纠纷。10.标准化的权威诊疗模式的设定（医嘱、每日必做的项目等）11.临床路径的质量、效益评估、评价系统的建立。三、临床路径、诊断相关分组试行实践中的问题医院管理团队：应以医改的高度对待这项目性的工作，以院长、书记为首的医院高级管理团队，需要十分清楚如下几个概念：即：临床路径是针对一组特定诊断或操作，一般是DRGs中的一组，也可以是某个ICD码对应的病种和手术。四、支持体系诊断相关分组包括三部分内容：是一种病人分类方案；基于诊断对病人进行分类；病人的治疗和发生的费用联系起来。临床路径与诊断相关分组不能割裂开来，同时与ICD技术紧密相关。三种技术之和是完成这项工作的基础，目前有对此认知不清的现象。四、支持体系病案信息技术管理：在某一例临床路径的过程中，临床医师与病案信息专业人员组成了环路的不同节点，临床医师在顺利完成某一例诊疗过程后，须将疾病诊断名称，手术、操作名称书写正确，为分类、编码的准确打下基础。四、支持体系而编码员的正确分类也会对此产生影响，提高我国编码员的技术水平是一件应优先解决的问题，医保管理部门的重视程度高于医疗机构，在真正实行预付费（PPS）时，医疗机构遇到的麻烦一定会大于第三方付费部门。四、支持体系医院评审（评价）：原卫生部制定的“三级综合医院评审标准（2011年版）”，“三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）”中第四章“医疗质量安全管理与持续改进”中“四：临床路径与单病种质量管理与持续改进”中对评审标准，评审要点达到A、B、C标准都有详细说明。四、支持体系如：平均住院日；住院费用；药品费用；非预期再手术率；并发症；死亡率等等，设定了进入临床路径标准的患者入组率：≥50%，入组完成率≥70%的指标，明确提出这项工作目的之一是规范临床诊疗行为，并在实践中持续改进。临床路径工作的持续性PDCA管理是医政处的重点工作项目，是不得不重视的工作之一。四、支持体系临床重点专科建设：国家级、省（部）市级、院级临床重点专科的达标准则不尽相同，但有一点是一致的，即收治的病种，疾病的严重度，治疗难度，手术、操作难度，可开展的业务量（范围）；愈后的结果；诊疗效果；医疗资源的消耗强度（包括医、护、技、药的人力成本）；充足的优质病源，及其他非临床的客观条件，才能达到临床重点专科的条件。四、支持体系采用目前的DRGs技术可以做到对重点临床专科建设质量作出评估、评价，可以做到对每家医院、每个科室、每位医师的准确评估、评价，不但可以监测医疗资源的使用（包括高值、低值耗材），更可以对医疗质量作出评估、评价。DRGs技术可应用在重点学科建设中的临床质量评估体系中。四、支持体系手术分级管理：除了手术医师资质管理外，三甲医院的手术水平状态可以通过ICD-9-CM3编码分类技术表达出相关强度积分，手术级别偏低，低级别手术量偏高都可以表达出来。四、支持体系而高等级手术的临床路径管理是临床医师必须正视的客观存在，与手术前准备、疾病、手术、麻醉、术后风险评估有重大关系。有效降低手术死亡率，围手术期死亡率是管理的重要课题。四、支持体系病历书写：近年出版的《临床路径病历书写与评价标准》这本书中，作者有着明确的观点，阐述了最基本的原则，举出大量实例，较准确的解读了这些日常工作中的问题。编者在书的前言中写道：提供的临床路径病历书写标准，将有效的提高病历书写质量，避免流水账及缺漏重要内容。对于病历书写质量监控工作，按照此标准检查才能有据可依，方便、准确、容易培训。举例见后。四、支持体系国内由于开展此项技术时间不长，许多客观数据尚未全面获取，但许多管理者已感到了逐渐产生的效益，中央政府层面试图控制住医疗总费用高于GDP的过快增长，社保部门试图控制参保人群医疗总费用快速增长，北京市试点“总额预付，总量控制，结构调整”已略显效益。五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的卫计委在原卫生部基础上，积极、主动的推广临床路径、DRGs项目，与医改做了关联，试图达到规范医师诊疗行为，诊疗路径合理、规范，设计“以病人为中心”的“病例组合”方案，不仅仅限于其他政府部门的“以控制费用”为主的目的，还要兼顾医疗质量、学术、学科建设，适宜的医疗技术应用，医疗资源的合理配制。五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的并逐步建立起强大的数据库，确实有能力指导全国医疗机构的改革试点实践，可与政府其他部门据理力争，说服他们在医改、医保、财政、物价政策的制定和实施中，尽量体现公益性公立医院的特点，帮助公立医院做好医疗服务。五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的临床路径、诊断相关分组技术的应用必须依靠计算机技术，网络技术，数字化技术，数据库技术，肯定会推动我国医疗机构数字化及病案信息数字化的发展速度，将会整合各部门的标准（医疗术语、编码分类、名称命名……），提供更加精细化的信息多途应用。五、临床路径、诊断相关分组是否达到了目的临床路径、诊断相关分组