我县乡镇卫生院面临的困境与对策

1我县乡镇卫生院面临的困境与出路江华瑶族自治县卫生局谭有恒乡镇卫生院（含中心卫生院，下同）是农村三级医疗预防保健服务网络的枢纽，是农村卫生工作的主要载体，承担着农村社区群众的预防、保健、医疗等各项卫生工作任务，它对保障广大农民身体健康，促进农村经济与社会发展发挥极其重要的作用。但随着卫生改革的深入和医疗市场的逐步形成与开放，我县乡镇卫生院的建设与发展在新形势下出现了许多新情况，也面临着许多新的问题。笔者通过对我县22个乡镇卫生院的调查，乡镇卫生院是在“路漫兮其修远兮，我将上下而求索”和“起步晚，投入少，任务重，要求高”的严酷艰辛的道路上求生存，求发展，就象墙上芦苇，头重脚轻根基浅一样，即便是经得起风吹雨打，也无法抵挡狂风暴雨，可谓举步维艰，困难重重。本文就我县乡镇卫生院面临的困境与出路谈点个人的看法。一、我县乡镇卫生院面临的困境1、农村卫生资源严重匮乏。卫生投入、卫生基础设施、社区群众自我保健意识和消费水平是构成乡镇卫生院发展的基本要素。而目前我县乡镇卫生院的现状确实令人担扰。一是经费投入不足。由于县级财政资金十分据紧，对卫生投入一直徘徊在全县财政总支出的3%--4%之间，对乡镇卫生院2的补助仅仅是骨头工资的40%，与中央、省、市卫生投入补偿政策规定的比例相差甚远。二是乡镇卫生院的医疗设备老化。尽管近十年来，我们对22个乡镇卫生院都进行了房屋改造，但有了房子，却没有机子。只有4所乡镇卫生院基本达到“一无三配套”或“一无四有”的标准，有4所乡镇卫生院仅有X光机和三大常规检查，尚有15所乡镇卫生院仍旧靠“老三件”开展诊疗活动。三是卫生人才极度匮乏。22所乡镇卫生院的在职人员400人中，没有一位本科生，大专生32人，占8%，中专生188人，占47%，高中以下学历180人，占45%。就职称而言。副主任医师1人，仅占0.25%,中级职称42人，占10.5%，初级职称250人，占62.5%，无职称107人，占26.75%。如此的农村卫生队伍无法满足农村卫生的发展需要。四是农村社区群众自我保健意识差。农村群众不卫生的习惯始终没有得到改变，农村改水改厕的任务十分艰巨，在农舍中人畜混居现象普通存在，环境卫生恶劣，蚊蝇大量滋生，致使各种传染病和地方病普遍发生在农村。但是在农民的卫生支出中，用于自我保健支出仅在2%左右。五是农村社区群众卫生支出的消费水平低。由于广大农民经济收入低，缺乏医疗保障，医疗费用自费，人均卫生支出不足50元。据不完全统计，全县大约有40%的患病农民应就诊而未就诊，有60%的患病农民应住院治疗而未住院，致使小疾小患拖成大病或绝症。因病致贫、因病返贫的现象已成为3农村经济发展和农民脱贫致富制约因素之一。2、农村卫生管理体制不畅。我县一直实行乡镇卫生院由县级直接管理，在宏观和微观管理方面仍然存在明显的欠缺。在宏观管理上存在两个欠缺：一是各乡镇党委、政府分管卫生的领导存在着卫生无钱难管的思想，没有认识到政府对农村公共卫生及农民基本医疗的责任，没有认识到提高农民健康水平与促进农村经济发展之间的重要关系，很少也不愿多过问卫生工作。二是农村卫生工作不同于计划生育工作对乡镇有一票否决制的约束，也不像教育那样是全额拨款并有征缴教育附加费和集资权，致使乡镇党委、政府在工作力度分布上存在明显的偏差。在微观管理上，主要是我们的内部管理上存在以下三个欠缺：一是乡镇卫生院内部管理缺乏科学化、规范化和制度化。我们的院长都是业务骨干上任，没有经过系统的专业的卫生管理知识培训，院长们往往有宏伟的发展计划和目标,而不知道从何做起，怎样做。二是卫生网络管理不到位。尽管乡村一体化管理喊了许多年了，各乡镇卫生院本应该对辖区的村卫生室、个体诊所在医疗业务、人员培训、药品采购、劳动报酬、财务管理等方面实行一体化管理，但由于一体化管理力度不够和乡镇卫生院自身各方面的因素制约，使得乡村卫生服务网低处于各自为政，各行其是的状况，导致各项卫生工作任务难以真正落实到位。三是人员培训与引进措施不力。乡镇卫生院的人员培训4和引进一直是最薄弱的环节，受经济效益影响，部分医务人员外出打工，留不住，部分急需的人才又因条件限制引不进，对现有可培训人才舍不得花钱送出去进修，致使形成卫生院技穷、人穷而导致两大效益滑坡的恶性循环。这不仅是卫生院的损失，更是农民基本医疗保障的损失。3、乡镇卫生院负担过重。卫生与教育本在同一个起跑线上，但“科技兴国，教育为本”与“科技兴国，健康为本”之间的内涵与外延存在不可比拟的地位。在教育部门，职工的工资、养老保险、医疗保险、失业保险等都由财政全包。在卫生部门的医疗单位，财政只安排骨头工资的40%，更谈不上养老保险、医疗保险和失业保险由财政负担了。目前，卫生比教育多负担并由单位自行解决的资金有：工资65%，养老保险18%，医疗保险2.4%，失业保险2%。兵马在运动，粮草在何方。4、地理环境的制约。我县是“九山半水半分田”的地理状态和地广人稀的自然环境，开门见山是江华的真实写照，县内沟壑纵横，山区人口居住分散，使得预防、保健、医疗服务难度大，在计划免疫、流行病学调查、地方病监测、妇幼两大系统管理等工作往往留有“死角”，给普查普治带来许多困难，有时会因一地一人的漏查、漏治和监测造成不可估量的损失。5、服务模式陈旧，服务对象单一，缺乏专科特色。目前大5多数乡镇卫生院仍旧是“眼睛看病人，收入靠药品”，与个体诊所诊疗条件差不多，有的还不如个体诊所。随着人们生活水平的提高，乡镇卫生院陈旧的服务模式，单一的服务对象，无专科特色的诊疗项目，必然影响其生存与发展，在农村医疗市场的竞争中，必将处于劣势地位，甚至被淘汰。二、我县乡镇卫生院的出路农村卫生工作是建设社会主义新农村的重要内容，是保障广大农民健康，保护农业生产力，振兴农村经济和维护社会稳定的大事。建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展状况，具有预防保健和基本医疗功能的农村卫生服务体系，实行多种形式的农民健康保障办法，使广大农民群众人人享有初级卫生保健，就必须解放思想，推进乡镇卫生院改革，健全农村卫生服务网络，加快乡镇卫生院发展。1、解放思想是加快乡镇卫生院发展的理论基础。卫生改革已历程20多年了，乡镇卫生院处境仍旧这样严酷艰辛，究其根源就是思想不解放。如果我们还不真正解放思想，就不能真正领会中央《关于加快农村卫生改革与发展的意见》（以下简称“农村指导意见”）等文件精神实质，就不能结合本地实际，采取行之有效地措施加快乡镇卫生院的发展与建设，就会给我们农村卫生工作再次丧失发展的机遇。解放思想，就是解放生产力。我们只有解放思想，抓住机遇，以《农村指导意见》为指南，以“有利于乡镇卫生院的发展，6有利于农村卫生服务体系的健全，有利于保障广大农民群众人人享有初级卫生保健”为标准，用铁的纪律、铁的措施、铁的手段和强有力的灵活多样的改革措施来全面推动乡镇卫生院的各项项改革，就能够使乡镇卫生院逐步成为有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的农村卫生工作主体，就能够使乡镇卫生院各自找到找准自己的位置，在医疗市场的激烈竞争中求得生存与发展。2、改革乡镇卫生院管理体制、产权制度和经营体制是乡镇卫生院发展的内在动力。抓好乡镇卫生院改革就抓住了农村卫生改革与发展的关键。因此，我们要根据《农村指导意见》的精神，下决心改革卫生院的人事制度和分配制度，搞活管理机制，坚持以公有制为主体，鼓励多种经济成分的乡镇卫生院的发展。不能脱离农村卫生实际，完全照搬中小企业改制的做法；不能把复杂的卫生院改革内容简单化，把基本的改革内涵单一化；更不能将承担预防、保健、医疗以及部分卫生行政管理职能的乡镇卫生院当作包袱，简单行事，一卖了之，一推了之。但无论采取什么样的改革方式，都应符合“三个有利于”标准，确保国有与集体资产不流失，保证预防保健和公共卫生工作任务的落实。一是必须进行乡镇卫生院战略性调整。要以市场为导向，调整结构，实现从规模数量型向质量效益型；从“大而全，小而全”转向“院有专科，科有专病”，从单纯的医疗型转向医疗、预防、保7健、康复、健康教育等综合服务模式；从封闭型向开放型的四个转变。对乡镇卫生院的功能重新定位，改变传统的一个乡镇一个卫生院的布局，重点建设好中心卫生院和几所已初具规模的乡镇卫生院，实现技术、人才、房屋、设备、管理五配套，将一般卫生院改制为防保站（组、所）和农村社区卫生服务机构。二是切实改变由政府独办卫生院的单一经营模式。目前，全国各地都在积极探索举办乡镇卫生院的新路子，如劳动合作制、股份制、联合体、医疗集体、资产转让、承包制、租赁制、政府独办制、政府办防保站（所）等等。但不管采用何种模式，既要体现社会公益性质，又应是一个独立核算、自主经营、自负盈亏、管理形式多样、产权明晰的法人实体。3、提高竞争力是发展壮大乡镇卫生院的外在动力。回顾我国医疗市场的逐步完善过程，医疗竞争大体经历了四个阶段：设备竞争---技术竞争---服务竞争---战略竞争。乡镇卫生院要想在激烈的竞争中要想立足不败之地，就必须打造医院的核心竞争力。一是建造专业化竞争力。重点强化对急症、大病的应诊能力，实现“院有专科、科有专病、病有专药、人有专长”的战略目标；二是提升市场应变能力。乡镇卫生院要提高经营业绩，就必须在服务的门类、病种、档次、诊疗费用水平、收入结构、服务渠道的拓展等方面提升自身的应变力。三是讲究诚信。市场经济是信用经济，病人8对种种不讲信用，借行医以谋私的恶劣作风是深恶痛绝的。竞争对手并不可怕，可怕的是失信于民。要提高诚信度，就要在乡镇卫生院内部建设重信守诺的氛围和规章制度，营造诚信无欺的信用环境，切实保护病人的合法权益，查处缺德失信的害群之人。4、制度、技术、经营创新是乡镇卫生院改革的活力源泉。现代医院建设需要经营创新、技术创新、制度创新，乡镇卫生院也不例外。一是乡镇卫生院必须依赖制度创新。要将医疗要素和条件在医疗市场机制面前重新组合，成为更具有效率和效益的新组织，建立有利于创新的人事分配制度，制订和创造有利于技术创新的各项政策和扩散机制，建立捕捉技术创新机遇的组织机制。二是乡镇卫生院离不开技术创新。要将技术与经济一体化，把技术机会与市场机遇有机结合，自觉加大科技投入的比重，积极开发、引进人才和新的技术项目，突出“科学技术是第一生产力”在医院发展中的重要地位。三是乡镇卫生院必须要创新经营。要创造性地运用经济规律和价值规律，引进激励机制和竞争机制；要适时适地寻找适合自身的发展策略，绝不能搞“一刀切”的固定经营模式，重视医疗质量、医疗技术、医疗服务、医疗品牌、专科专家特色等经营活动的一般原则，并注重医院经营的特殊要求；要通过观念创新，知识创新、思路创新、策略创新、结构创新等逐步实现创新精神和创新方法的有机结合。就像9“只有淡季思想，没有淡季服务”的市场观念，“先树信誉，后讲服务”的品牌观念，“病人是上帝，是顾客”，“没有最好只有更好”的服务观念，“骞马而不相马，凭本事而不凭关系”的用人观念，“天道酬善，地道酬勤、人道酬诚，家道酬俭，商道酬信”的经营观念等等，就是乡镇卫生院内部机制创新、技术创新、服务创新的活力源泉。5、乡村一体化管理、合作医疗和农村社区卫生服务三管齐下是乡镇卫生院拓宽医疗服务空间和占领农村医疗市场的主要途径。目前，在农村卫生工作中，乡村一体化管理正在各地广泛开展，合作医疗也在试点加以推广，农村社区卫生服务正在兴起。笔者认为，这三项工作中，一体化管理是关键，社区卫生服务是重点，合作医疗是难点，它们之间是相互联系，相互影响，相互补充，相互促进的。只有将三者有机结合起来，三管齐下地开展工作，才能给乡镇卫生院创造一个良好的内外环境，才能减少工作难度，消除工作阻力，才能加快工作步伐，提高工作效率，取得工作实绩。只要在政府支持下，积极开展乡镇一体化管理、农村社区卫生服务和合作医疗，原来松散的农村卫生三级服务网就能得到整合，乡镇卫生院就会重新焕发生机，并适应农民群众的需求，占领农村医疗市场，使群众得到综合、方便、快捷、有效、廉价的医疗卫生服务。同时，也开发了农村的医疗卫生服务市场，为乡镇卫生院的发展拓宽了发展空间。106、切实减轻农村卫生院的经济负担。一