中医耳鼻喉科技术操作规范

耳鼻咽喉临床技术操作规范鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】12X线片显示骨折错位。32周内进行骨折复位。【禁忌证】123【操作方法及程序】11％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1234鼻中隔黏膜下切除术【适应证】123窦引流。456【禁忌证】123418岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】175%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2部，下至鼻底部。34切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。5向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。67对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。82~3针，防止黏膜退缩、软骨暴露。9【注意事项】1口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。22mm，应边切边向上撬。34鼻中隔成形术【适应证】12345【禁忌证】12糖尿病等。3【操作方法及程序】175%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2上处部，下至鼻底部。34分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。56片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。71~2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8【注意事项】123。鼻甲电烙、微波热消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组织崩解，瘢痕化达到下鼻甲减容，改善鼻腔通气功能。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1范围，确定消融范围。21％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3【注意事项】1234下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。23头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4【注意事项】12度消融。下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。20°或30°鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。34【注意事项】1。234下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】11％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。22％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。34L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。5。6【注意事项】123【治疗原则】123甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。45和功能。6织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】121％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】148~72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。23二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】121％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。31％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。456卷固定结扎，防止填塞物下滑。【注意事项】1248~72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。3染。4血管结扎对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。【适应证】经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。（3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。（4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。2（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。（2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。（4）缝合切口，加压包扎。【注意事项】1者无分支。23血管栓塞血管栓塞是将动脉导管选择性地置于颈外动脉主干，行造影并行数字减影摄片。在数字减影下观察颈外动脉分支及走行情况，造影剂外溢程度及显影范围，当确定出血血管分支后，栓塞鼻出血靶动脉，这是一种有效的止血方法。栓子为1～3mm大小的冻干脑膜、明胶海绵、Ivalon颗粒；假性动脉瘤用的是可脱气囊栓子。通过DSA栓塞颌内动脉控制鼻出血的成功率为71%～100%，Vitek等报道栓塞颌内动脉失败的特发性鼻出血患者30例，再栓塞同侧面动脉，成功率达97%。【适应证】顽固性鼻出血通过有效的反复前后鼻腔填塞，特别是应用鼻内镜并结合激光、电凝和微波及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。【禁忌证】本术式不能用来控制由筛前动脉或筛后动脉引起的出血。过敏体质，严重的动脉粥样硬化，肝、肾功能不全，颌内动脉与颈内动脉、眼动脉及椎动脉有吻合支者。凝血机制障碍所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1Seldinger技术，将5~6F猎人头或超滑猎人头导管。2应血管。34F导管或同轴微导管（27F）导入出血部位的供应血管（蝶腭动脉、颌内动脉、面动脉等根据需要而定），注入栓塞血管用的明胶颗粒（直径1mm）。450%混合后缓慢注入栓塞部位。56送至瘤体内，再充气、脱囊(勿在颈内动脉内脱囊或使气囊在颈内动脉腔内存留过多)。7【注意事项】文献报道血管栓塞有脑梗塞、一过性颈内动脉痉挛、偏瘫和脑血管痉挛等并发症，并已有死亡的病例报道，应严格掌握其适应证并请有经验的放射介入医师操作。1异常交通支，有无畸形血管及动脉瘤。234的栓塞，引起缺血坏死。5与所定目标一致方可在DSA监控下缓慢推注栓塞剂，否则应重新调整导管位置。624h。71～2d分次松解、取出。上颌窦穿刺冲洗术【适应证】12【禁忌证】12【操作方法及程序】1甲。21％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，10~15min后取出。32/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。4生物培养药敏试验注入相应抗生素。【注意事项】1长或其他医务人员固定。2345洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。678鼻内镜检查术【适应证】12345678X线、CT等发现有鼻腔异常者。【禁忌证】无绝对禁忌证。【操作方法及程序】11％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。2鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。【注意事项】12鼻窦变压置换术【适应证】亚急性、慢性鼻窦炎。【禁忌证】1234【操作方法及程序】105％~1％麻黄碱收缩双侧鼻腔黏膜，使窦口开放。2305％麻黄碱生理盐水2~3ml。451~2s后迅速移去橄榄头，松开另一侧手指，如此反复6~8次。615min，不宜擤鼻或弯腰。【注意事项】12分收缩鼻腔黏膜。324kPa（180mmHg）。452~4d治疗1次，4~5次为1疗程。鼻内镜鼻窦手术【适应证】12345678910变。11【禁忌证】12【操作方法及程序】1错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。2要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。3握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。一、钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】123上颌窦手术提供进路。【禁忌证】12【操作方式及程序】130°。231%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。40°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意事项】12干燥结痂，不利于引流。34二、筛窦手术【适应证】123【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。121%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。30°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。45筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。【注意事项】12345三、上颌窦手术【适应证】1234【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、