ECMO护理张宁

护理疑难病例讨论——ECMO的护理张宁2016年3月15主要内容1、病历简介2、相关知识3、护理重点4、护理难点病历简介姓名：沙某某性别：女年龄：43岁职业：自由职业者转入时间：2016年2月20日转入诊断：1、重症肺炎2、急性左心衰3、系统性红斑狼疮1）狼疮性肾炎4、左上肢骨折术后病历简介病史：患者因“反复咳嗽、咳痰5天，畏寒、发热伴气促三天”于2016年2月17日入院，2月20日，患者气促伴有反复咳血性痰，血氧饱和度降至70%，紫绀明显，极度烦躁不安，在病房气管插管后转入ICU。既往病史：1、系统性红斑狼疮10年，2015年7月-9月因心、肺、肾三器官衰竭曾在我院就诊，后痊愈出院，一直在家服药，具体药物不详。病历简介体格检查：T38℃，HR96次/分，RR：22次/分，BP：125/88mmHg（去甲肾上腺素0.15ug/kg/min），SpO2:93%心脏听诊无杂音，律齐。双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿啰音。患者面部蝶形红斑。病历简介治疗经过：入室后予充分镇静，呼吸机辅助呼吸，模式为P-SIMV+PCV+PEEP，RR：16次/分，PC：12cmH2O，PEEP：8cmH2O，FiO2:90%，SpO2：92-95%，气管内有大量淡红色血性痰，纤维支气管镜吸痰，并积极予抗感染，改善心功能等治疗。2月21日上午开始俯卧位通气，患者血氧有改善；患者尿量偏少，体温高热，最高39℃，当晚行床边CRRT治疗。2月22日，患者急性左心衰，予PICCO监测血流动力学变化。病历简介治疗经过：2月23日，继续俯卧位通气治疗及床边CRRT治疗。2月24日血氧低，肺部感染严重，下午留置右颈内静脉和左股静脉穿刺管，并经两条静脉置管行床边ECMO治疗，予定时监测血气分析、血常规、ACT及出凝血。转归：3月8日患者病情恶化死亡。胸片2016-02-182016-02-222016-02-242016-02-252016-03-012016-03-06血常规出凝血ECMO期间监测数据其他检查痰液查出曲霉菌，鲍曼不动杆菌系统性红斑狼疮（SLE）相关知识多种自身抗体存在多系统损害•遗传•环境因素•雌激素SLE病因•外来抗原引起人体B细胞活化，在易感者因免疫耐受体减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。•致病性自身抗体•致病性免疫复合物•T细胞和NK细胞功能失调SLE发病机制SLE致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro)新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮SLE致病性免疫复合物增高的原因有:清除IC的机制如补体受体或Fcγ受体异常或早期补体成分低下IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当而不能被吞噬或排出SLE病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍眼全身症状皮肤粘膜浆膜炎肌肉骨骼肾脏心血管肺脏神经系统消化系统血液系统抗磷脂抗体综合征干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦SLE主要症状的发生率症状发生率（%）疲劳发热消瘦关节痛皮肤损害肾脏病变胃肠道病变呼吸道病变心血管损害淋巴系统损害中枢神经症状80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75SLE皮肤---蝴蝶斑SLE的治疗1.糖皮质激素2.免疫抑制剂3.丙种球蛋白4.控制合并症及对症治疗5.一般治疗SLE一般治疗1.心理治疗2.急性活动期卧床休息，避免过劳3.及早发现和治疗感染4.避免使用可能诱发狼疮的药物5.避免阳光暴晒和紫外线照射6.缓解期才可作防疫注射ECMO（Extra-CorporealMembraneOxygenation），即体外膜肺氧合，是一种体外生命支持手段，作用是为可逆性心肺衰竭患者提供临床的生命支持。通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得到充分休息，为心脏、肺脏病治愈及功能恢复争取时间。ECMO的相关知识ECMO的基本原理ECMO将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用驱动泵将血液灌入体内。ECMO的方式V-V（静脉-静脉）V-A（静脉-动脉）A-V（动脉-静脉）V-VECMO常用插管位置1.股静脉--颈内静脉，2.颈内静脉双腔置管适合呼吸衰竭、成人ARDS、婴幼儿ECMO，只支持肺功能V-AECMO常用插管位置1.股静脉—股动脉2.右心房—主动脉（术中不能停机）3.右颈内静脉—右颈内动脉（小儿、新生儿）适合呼吸和（或）循环衰竭，同时支持心肺功能ECMO适应症1.心肺功能衰竭2.心脏手术后低心排血量3.急性心肌炎，爆发性心肌炎4.急性心肌梗死，心源性休克5.ARDS急性呼吸窘迫综合征6.急性肺栓塞7.肺移植8.器官捐赠者的器官保护成人ECMO禁忌症1.主动脉关闭不全2.主动脉夹层动脉瘤3.糖尿病4.近期脑血管事件5.终末期疾病6.严重多器官衰竭7.严重出血8.心跳骤停大于30分钟护理要点1.循环灌注不足2.清理呼吸道无效3.体温过高4.皮肤完整性受损5.营养失调（低于机体需要量）针对护理问题采取的护理措施一二三四五密切观察生命体征、血流动力学、使用血管活性药、血制品并维持平均动脉压在50-60mmHg保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律、SPO2、气道护理监测体温变化，及时调节CRRT或ECMO水温降温皮肤护理压疮护理肠外营养，尽早开始场内营养，密切监测胃肠道情况护理难点1.ECMO器材及管路的管理2.ECMO并发症的护理护理难点-ECMO仪器护理难点-ECMO仪器及管路的组成及管理1、离心泵主机血流量的监测，通过调节离心泵的转速来控制血流量。V-VECMO初始设定血流速度一般为2-4L/分气流量的设置：气流速根据血流速设定V-V模式FiO2:0.6-1.0气:血1：1-2：1V-A模式FiO2:0.6,气:血1:12、空氧混合器q1-4h查血气分析一次，根据血气结果，通过调节氧浓度控制PaO2,通过调节气流量控制PCO2；呼吸机参数：低频低压维持：PaO2＞80mmHg，PaCO2＜50mmHg，MAP＞65mmHg护理难点-ECMO仪器及管路的组成及管理加水口固定架水循环接口备用接口3、恒温水箱护理难点-ECMO仪器及管路的组成及管理报警信息实际水温体温维持在35-37°C;温度提高，机体氧耗增加，反之，易发生凝血机制紊乱及血流动力学变化。发热：调节水温在34-35°C;低温：调节水温在35-37°C性能检测键消音键水温调节键水流显示电源开关3、恒温水箱水位显示护理难点-ECMO仪器及管路的组成及管理护理难点-仪器及管路的组成及管理•作用：气体交换、血液变温•膜式氧合器：渗透膜•气、血、水不直接接触4、模肺观察有无血浆渗出、血栓形成1、避免输注脂肪乳；2、尽可能不使用丙泊酚镇静，以免加速膜肺血浆渗漏5、离心泵驱动器•集成流量传感器•集成气泡探测器•搏动功能•动校正需加导电糊护理难点-ECMO仪器及管路的组成及管理1.报警“SIG”：提示离心泵泵头电胶干燥导致流速探测故障，需停泵更换导电糊——通知医生；2.离心泵失稳：如剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合，导致离心泵失稳，泵头出可听见明显杂音——通知医生；3.密切关注ECMO流量变化：如在短时间内相同转速下血流速度较基础降低0.5L/分——通知医生；（关注管道是否打折扭曲；其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生）5、离心泵驱动器护理难点-ECMO仪器及管路的组成及管理更换导电糊流程准备：人员：五人（操作仪器由医生执行)物品：4把直钳、导电糊机器：将呼吸机的吸氧浓度调至100%（整个过程严密观察生命体征，尤其SPO2）更换导电糊流程护理难点-仪器及管路的组成及管理6、ECMO穿刺管1.ECMO插管处无菌贴膜覆盖：覆盖穿刺点边缘超过10cm以上，无明显渗血，2-3天更换一次；2.避免管路扭曲和成角；3.管路缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于头部和腿部，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时脱出获或管路位置变动（翻身时专人固定引血管和会血管），检查并记录外露钢丝管长度护理难点-仪器及管路的组成及管理护理难点-仪器及管路的组成及管理1、初始阶段q1/2-1h监测ACT，支持阶段q3-4h监测ACT。2、无活性性出血：ACT维持在160-200S有活动性出血：ACT维持在130-160S3、ACT120S,追加肝素,0.5-1h小时后复查ACT,如果不够再追加，直至达标。4、ACT200S,追加鱼精蛋白,0.5-1h小时后复查ACT,如果不够再追加，直至达标。5、辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。6、高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。护理难点-仪器及管路的组成及管理7、ACT检测仪（抗凝护理）抗凝护理：•在输注血小板、尿量较多、低流量、低转速时，应加大肝素的剂量；•在肾功能不全、凝血低下则应降低肝素用量；•在肝素用量极低的情况下，若ACT仍然超过200s，原则上不主张撤除肝素，此时应考虑其他导致ACT延长的原因（如感染、HIT、DIC等）；•ECMO期间肝素剂量的维持一定要用微量泵精确注入，禁止使用静脉滴注。•APTT:监测普通肝素的首选指标。用肝素后APTT/用肝素前APTT：1.5-2.5:1；护理难点-仪器及管路的组成及管理输注血小板、血浆等促凝物质时，应从氧合器后，避免血小板和血浆等由外周输注经静脉引流直接进入氧合器，激活和加压输注导致氧合器凝血；在加压输注过程中严格无菌操作，避免致命性血源性感染！！！ECMO并发症机器相关并发症（机器故障、空气栓塞、血栓形成、管道故障、插管意外）患者相关并发症（出血、溶血、神经系统并发症、血液系统并发症、急性肾衰、肢体缺血、坏死、感染、心肺并发症、停机困难）护理难点-ECMO并发症的护理ECMO并发症—出血切口、插管部位伤口出血、肺出血、消化道出血、脑血管意外。预防：关注血常规、出凝血常规、积极补充纤维蛋白原、血小板减少不必要的穿刺保护呼吸道和消化道粘膜完整护理难点-ECMO并发症的护理ECMO并发症—肢体缺血、坏死表现：下肢皮肤出血花斑、皮温低，足背动脉搏动减弱或消失，肢体肿胀发生骨筋膜室综合征，下肢缺血、坏死预防：密切观察肢体末梢循环、适当抗凝、增加远端灌、切开减压、截肢护理难点-ECMO并发症的护理ECMO并发症—感染表现：体温、血常规、胸片预防：1、严格执行无菌操作2、各插管及穿刺口渗血敷料及时更换，保持穿刺处皮肤无菌、干燥3、加强肺部护理，及时清理呼吸道分泌物。护理难点-ECMO并发症的护理小结了解SLE的病因及发病机制熟悉SLE的治疗熟悉ECMO的原理及方式熟悉ECMO的适应症及禁忌症掌握ECMO器材及管路的管理掌握ECMO并发症的护理谢谢！