医院感染诊断标准与病例解析

医院感染诊断标准与病例解析邢延清淄博市中心医院感染性疾病科[e-mail]感染与医院感染的概念社区感染医院感染感染性疾病：由病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次氏体、螺旋体、原虫等感染所致的疾病，包括传染病和非传染性疾病。感染病原体与人体之间相互作用、相互斗争的过程。在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期而在入院后平均潜伏期内发病的感染。住院患者在住院期间发生的感染和在医院内感染获得但在出院后获得的感染。医院感染定义1980美国疾病控制中心住院患者发生的感染，而在其入院时尚未发生此感染，也未处于此感染的潜伏期1983LastJ.M在医疗机构中获得的感染，即医源性感染2001中国卫生部住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或已处于潜伏期的感染2007美国医疗机构评审委员会个人在医疗机构接受治疗或服务时获得的任何感染，包括一切与医院或医疗活动相关的感染，不局限于医院内感染，也包括社区感染，不再强调医院获得2009美国CDC/NHSN因感染的病原体或其毒素导致的局部或全身不良反应，且该感染在患者进入医疗机构时不存在或不处于感染的潜伏期医院感染定义广义：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染l感染地点——住院、门诊、急诊、诊所、社区l感染对象——病人、陪护、探视、医务人员狭义：住院患者及工作人员在医院内获得的感染医院感染分类n外源性感染（exogenous）Ø交叉感染—其他患者、医务工作者、陪护人员Ø环境感染—医院设备、医疗环境n内源性感染（endogenous）Ø原位菌群失调：可逆不可逆二重感染Ø移位细菌失调：横向转移、纵向转移Ø血行易位可预防性感染难以预防性感染1．无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染n绝大多数非法定传染病的感染，如肺炎、尿路感染、败血症等无明确潜伏期n入院，哪个医院？n对转院病人，在外院获得的医院感染，也是医院感染，需在调查表中注明为“外院”2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。n甲型肝炎2~6周，平均4周n乙型肝炎1~6月，平均3月n丙型肝炎2周~6月，平均40天n戊型肝炎2~9周，平均6周n传单儿童5~15天，成人4~7周n流感1~3天n疟疾7~30天n伤寒2~30天，平均10天n麻疹6~12天，平均10天3．本次感染直接与上次住院有关。如:输血相关感染、手术切口感染、植入物相关感染n如何判断直接相关？目前缺乏统一标准，临床医师和调查者自行判断n一般上次住院的出院时间距本次感染≤1月n如果上次住院就有类似情况，则有关的可能性大下列情况属于医院感染4．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。新感染：如原有肺炎，现发生尿路感染；原有细菌性肺炎，抗感染治疗后发生了真菌肺炎。但原有感染的进一步发展则不是新感染（1）迁徙性病灶：如金葡菌败血症发生肝脓肿、脾脓肿等（2）局部蔓延：如肺炎发生同侧脓胸。下列情况属于医院感染5．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。6．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。如：放化疗、使用免疫抑制剂、创伤7．医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者有慢性支气管炎基础，入院48h后出现急性发作是否医院感染？是慢性炎症≠慢性感染慢性感染：多久是慢性？是否有症状？定义不统一。病原体未清除，持续存在并排出体外通常所说的慢性感染包括n慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性阴道炎n慢性乙型肝炎医院感染诊断依据1.详细的病史（既往史、现病史）2.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间：是否大于48小时？7.该感染平均潜伏期：是否超过平均潜伏期？医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知卫医发[2001]2号各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），部有关直属单位：为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平和监测的准确率，我部组织有关专家，在充分论证、反复修改的基础上制定了《医院感染诊断标准（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。附件：医院感染诊断标准（试行）　　二○○一年一月二日　　卫生部办公厅　　2010年卫生部医院感染培训基地开始征求修改意见新的标准出台还有漫长的时间医院感染部位：12大类n呼吸系统n心血管系统n血液系统n腹部和消化系统n中枢神经系统n泌尿系统n手术部位n皮肤和软组织n骨、关节n生殖道n口腔n其它（全身性感染）呼吸系统上呼吸道感染n临床诊断发热（≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。n病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。n说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。为什么“发热（≥38℃超过2天)？如果所有上呼吸道感染全部上报统计，无疑任何医院占第一位的感染都将成为上呼吸道感染。一方面会使医院感染发生率大大增高，造成院内感染问题很严重的表象。另一方面会影响我们对真正严重的院内感染的关注度，并对感控的决策产生误导。呼吸系统下呼吸道感染【临床诊断】符合下述两条之一即可诊断。1．患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：⑴发热。⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。2．慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。呼吸系统下呼吸道感染【病原学诊断】临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2．痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。3．血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。5．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6．免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。呼吸系统下呼吸道感染说明：1．痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野和白细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2．应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3．病变局限于气道者为医院感染气管－支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。呼吸系统胸膜腔感染【临床诊断】发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数≥1000×106/L。【病原学诊断】临床诊断基础上，符合下两条之一1．胸水培养分离到病原菌。2．胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌Case1：术后3天的发热n患者女性，37岁，因发现左乳肿块1周入院。n彩超示“左乳实性占位，乳腺Ca可能性大”n术后3天，体温连续两天波动在38.1-38.4℃，伴流涕、咳嗽、咳少量白色痰。切口无红肿，引流管通畅，引流量约10ml，色淡红。胸片检查无异常，血象不高n请问：该例是否为医院感染？Case1：术后3天的发热Ø患者为普通感冒Ø手术后第3天，体温升高，为术后吸收热Ø术后吸收热在38℃左右，时间持续3～5天，不是医院感染，如3～5天退热后又发热，且体温逐渐升高，需警惕医院感染。不属于医院感染诊断标准中的上呼吸道感染Case2：术后5天的发热n患者女性，78岁，因声音嘶哑、吞咽困难入院。入院后通过喉镜发现食管新生物，取出活检诊断食管癌，遂行手术治疗，术后呼吸机辅助通气，SIMV模式，吸氧浓度40%。n术后第5天，出现咳嗽、咳痰，痰液黏稠，当天晚上发热，体温39℃，心率112次/分，呼吸频率30次/分。血WBC13×109/L，N94.5%，CRP125mg/L，降钙素原1.43pg/ml。血气：PO2：67mmHg，PCO2：52mmHg，SaO2：85%。双肺湿啰音。胸部床旁X线片显示，双肺下野有斑片状渗出影。n是否为医院感染？Case2：术后5天的发热n分析：老年女性，术后一直呼吸机通气，通气5天左右出现发热、咳嗽、咳痰等症状，胸部X片、体征、血象、CRP、降钙素原等符合肺部感染诊断。患者肺炎诊断明确，为院内获得，考虑院内获得性肺炎HAP；由于为呼吸机辅助通气，再次定义为呼吸机相关性肺炎VAP；通气时间为5天左右，考虑晚发型VAP；呼吸频率30次/分，PaO2/FiO2=167.5250，尿素氮7mmol/L，满足重症肺炎诊断标准，故综合考虑为晚发型重症VAP。送痰培养。根据流行病学，调整抗菌药物，停头孢噻利改为头孢哌酮舒巴坦。是医院感染：呼吸机相关肺炎（VAP）Case2：术后5天的发热n痰培养示鲍曼不动杆菌，予以头孢哌酮/舒巴坦治疗后，患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收，患者仍发热，体温高峰有下降。2天后痰培养再次报告为：嗜麦芽窄食单胞菌。痰培养发现嗜麦芽窄食单胞菌，是否医院感染？否！临床表现好转——非新发感染嗜麦芽——多为定植菌痰中常见的定植菌或污染菌n念珠菌（如果没有其他部位培养阳性）n嗜麦芽窄食单胞菌n洋葱伯克霍尔德菌n凝固酶阴性葡萄球菌n弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）n阴沟肠杆菌n肠球菌n木糖氧化产碱杆菌Case3：中心静脉置管后的发热n患者男性，35岁，因上腹部疼痛4天于12月30日入院。n饮酒后发病，无发热，恶心、呕吐数次，上腹部疼痛进行性加重，CT示“急性胰腺炎、脂肪肝”。给予抑酸、抑酶，补充血容量、维持水电解质平衡。n1月1日呼吸急促、心率增快、腹痛加剧、躁动，氧饱和度下降并有CO2潴留，转入ICU，呼吸机辅助呼吸，右锁骨下静脉行中心静脉导管置入，行血液灌流治疗。n1月10日出现高热、寒战，体温39.6℃，呼吸道分泌物增多，中上肺闻及大量干湿性啰音，右侧中心静脉置管处皮肤稍红肿。血常规：WBC16.2×109/L，N0.89。n是否为医院感染？Case3：中心静脉置管后的发热n立即行血培养、痰培养，因患者要进行血液滤过治疗，暂未拔除中心静脉导管，调整抗菌药物，停哌拉西林他唑巴坦改为美罗培南。n1月12日仍高热、寒战，拔除中心静脉导管并留导管尖端送培养，加用万古霉素治疗。n1月14日痰培养为大肠埃希菌，血培养及1月16日导管培养均为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。n1月15日左侧锁骨下再次中心静脉导管置管用于血滤治疗。n万古霉素治疗至1月28日停用。2月3日成功脱机。是医院感染：导管相关性血流感染（MRSA）最有价值的细菌学检测项目n血液培养n脑脊液培养n胆汁培养n胸腹水培养n关节液n其他无菌体液或分泌液最有价值的细菌学检测项目血培养送检指征（须100%送检）1.发热≥38.5℃伴下列一项lA.寒战；lB.肺炎；lC.留置深静脉导管超过5天；lD.白细胞1.8万/mm3；lE.感染性心内膜炎；lF.收缩压低于90mmHg；lG.无其他原因可以解释的感染。2.发热≥39.5℃数据来源：北京大学人民医院检验科血培养套数与阳性检出率（％）65％80％96％99％Case4：肺炎好转后的泌尿系统感染n患者男，75岁，前列腺癌，因肺炎收入呼吸科病房，并留置尿管。n住院第3天，患者肺炎明显好转。n住院第5天，患者再次发