糖尿病肾病病例分析

一、病例分析：王XX，女，56岁，主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。查体：T37℃Ｐ72次/分R18次/分BP150/100mmHg。神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红，脉沉细。辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG1.5mmol/L，TC4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。进一步问诊：诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热，多久后发病。主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。（结合十问歌）。诊疗经过（略）既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？进一步辅助检查：ANA、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。二、完善病史：王XX，女，56岁，主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC波动于+，近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。过敏史：无食物及药物过敏史。查体：T37℃Ｐ72次/分R18次/分BP150/100mmHg。神清，精神一般，正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR:72次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常；可及足背动脉搏动，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢轻度浮肿。舌质淡红，脉沉细。辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG1.5mmol/L，TC4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。鉴别诊断：西医鉴别诊断：（1）肾病综合征：“三高一低”。（2）糖尿病肾病：有较长时间的糖尿病病史，且眼底检查示：糖尿病性视网膜病变。可伴有肾损害变现。（3）狼疮性肾炎：女性多，有发热皮疹关节炎的表现。自身抗体指标阳性（ANA、ENA、ds-DNA、ANCA）、免疫球蛋白升高，补体下降。找到狼疮细胞。肾活检见广泛沉积于肾小球的免疫复合物。（4）病毒性肝炎相关性肾炎：三对半。（5）肿瘤相关性肾炎：体重减轻，肿瘤指标。（6）过敏性紫癜性肾炎：过敏性、紫癜。（7）泌尿道感染：有膀胱刺激证、全身症状、小腹坠胀等，尿细菌学检查常阳性。中医类证鉴别：（1）与膏淋相鉴别：两者均有小便混浊，但尿浊病排尿时无疼痛滞涩感，无小腹坠胀等淋证症状，两者可鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊”。（2）与尿血相鉴别：尿血为小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状；而尿浊则是小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患；从小便颜色可鉴别。诊断：西医诊断：糖尿病肾病IV期；糖尿病视网膜病变诊断依据：1）主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。2）刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。胃纳一般，便溏，夜寐尚安。3）辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.2g。血钾5.2mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。血脂：TG1.5mmol/L，TC4.8mmol/L。空腹血糖9.5mmol/L。糖化血红蛋白7.5%。血浆白蛋白38g/L。眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。4）既往史：有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。中医诊断：尿浊肾阳亏虚证病因病机：多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊不分，而成尿浊。热邪伤络，或脾肾气虚阳衰，气不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，可引起尿浊夹血。本病的病机：湿热下注，脾肾亏虚。3.治疗原则：西医：1）饮食控制：控制蛋白的摄入，以优质蛋白质为主（减少肾脏负担）。且患者高血压，双下肢浮肿，注意水钠的摄入。2）控制血糖、降血压、降蛋白、保护肾功能（目前患者尿蛋白1.0g，BP应该控制在125/75mmHg）：尽量选用ACEI、ARB（首选代文，注意高钾、肾功能损害），可选用CCB。3）抗凝及抗血小板聚集：因患者伴有血尿且有双下肢浮肿，可配合抗凝剂治疗，如拜阿司匹林。中医治则：温肾固涩方药：鹿茸补涩丸加减人参15g黄芪15g菟丝子12g桑螵蛸9g莲肉6g茯苓12g肉桂3g山药15g鹿茸9g制附子6g等。三、专业提问：1.糖尿病肾病分期：①1期：GFR升高，尿白蛋白排泄率（UAER）及血压正常。血糖可恢复。②2期：糖尿病5-15年，GFR升高，UAER及血压正常。但病理上出现肾小球基底膜增厚和系膜基质增多。需应用胰岛素治疗。③3期：糖尿病6-15年，GFR正常或轻度升高，血压正常或有升高趋势，出现微量白蛋白尿，尿MA20-200mg/L；或UAER为30-300mg/24h，或随意尿白蛋白/肌酐女性3.5mg/mmol（50mg/g），男性2.5mg/mmol（35mg/g）。④4期：糖尿病10-15年，GFR下降，高血压，尿白蛋白明显增多，尿MA200mg/L或UAER为300mg/24h。出现大量蛋白尿。⑤5期：肾衰竭，GFR明显下降，高血压。2可发生的变证：水肿，癃闭、关格、胸痹、呕吐、鼓胀等。