手足口病为重病例诊断和治疗

手足口病危重病例临床特点和治疗GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter自2007年我国儿童手足口病重症患儿死亡逐年递增2020/9/192200520062007200820092010乙类传染病甲型H1N1流感发病0000121,8437,123死亡0000654147丙类传染病手足口病发病0083,344488,9551,774,6691,155,525手足口病死亡0017126353905流行性感冒发病45,67257,55736,45441,692198,38164,502死亡5423137近5年儿童病毒性传染病发病与死亡例数数据来源：中国疾病预防控制中心统计数据()2011年度全国丙类传染病报告发病、死亡统计表病名2011年2010年与2010年同期比（％）发病数死亡数发病数死亡数发病率增减死亡率增减丙类传染病合计30825415383224030968-4.83-44.69流行性感冒6613346450272.05-40.00流行性腮腺炎4543851298932451.30-66.67风疹65549043117151.32-100.00急性出血性结膜炎3426202907670-88.27-麻风病35203814-7.72-100.00斑疹伤寒23601223515.140黑热病29303611-18.89-100包虫病290902515215.13-100丝虫病1000--其它感染性腹泻病836591237465514311.55-46.88手足口病16197065091774669905-9.15-43.95数据来源：中国疾病预防控制中心统计数据()2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况2011年我院手足口病统计0500100015002000250030003500400045001月3月5月7月9月11月2岁4岁6岁8岁10岁12-14岁发病年龄发病例数2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况年龄段分布0200040006000800010000120001岁以下1-3岁4-10岁10-20岁20岁发病年龄发病例数2011年广州市妇女儿童医疗中心手足口病发病情况男女比例020004000600080001000012000男女发病例数但近年颁布的指南并未真正解决临床问题7全科医学临床与教育2010;8(2):125-133中国社区医师2010年6月4日第5版中国中医药现代远程教育2009;72期重点强调预防，切断传播途径明确传染源和病毒微生物，重点强调疫情监控和预防重点强调中药治疗强调临床重症患儿抢救报告病例男女性别比为1.82，主要以婴幼儿为主，5岁及以下病例占93.09%，3岁及以下病例占74.66%，其中2岁组发病最高。手足口病主要危害人群050010001500200025003000012345678910年龄发病率(/10万)男性女性合计050010001500200025000102030405060708090岁发病率（/10万）不同临床类型病例人群分布特点指标HFMD病例重症病例死亡病例病例数115552513810353男女性别比1.691.851.903岁及以下构成%74.8193.1294.155岁及以下构成%93.2198.5999.42最小年龄15天2月最大年龄23岁7岁死亡病例发病至死亡的时间间隔从发病到死亡的时间最短为发病当天（6例），中位数为3天，87.43%的病例死于发病后的5天内，8例病例时间间隔大于13天。0204060801001200天1天2天3天4天5天6天7天8天9天10天11天12天13天时间间隔死亡病例数020406080100累积构成（%）死亡病例数累计构成（%）死亡病例神经系统症状-1神经系统症状n%中位最早最晚精神差3784002烦躁不安1739203抽搐1636305抖动1636205易惊1125003惊厥1023105痉挛920305死亡病例神经系统症状-2神经系统症状N%肢体无力1534腱反射减弱1330腱反射消失920瘫痪37死亡病例神经系统症状-3神经系统症状N%瞳孔异常2557瞳孔对光反射2455嗜睡2045浅昏迷2045颈强直1023颈抵抗1432深昏迷920昏睡818Kerming征614结构蛋白基因(4)Structureproteingene非结构蛋白基因(7)Non-StructureproteingeneEV71属于微小RNA病毒科，共含4种亚型：A,B,C,DVP4VP3VP2VP1P15‘UTR2A2B2C3A3B3C3DP2P33‘UTRUTR:untranslationregion非转译区；指没有转译出蛋白质的核酸区域EV71病毒蛋白基因分类病原的特点肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。病原的特点20多种肠道病毒可致–柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。–埃可病毒4、6、9、11等型。–肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。–以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）最为常见。EV71特点•较强的传染性：爆发流行。•较高的重症率和病死率。•较为特殊的发病机制：病情加重突然。•较难做到重症病例的早期识别。EV71致重症患儿肺水肿的病理机制SolomonT.,etal.LancetInfectDis2010;10:778-790严重EV71感染EV71进入CNS全身病毒血症脑干脑炎深度延髓损伤交感与副交感调节失衡交感神经活动高亢强烈CNS炎症应答强烈全身炎症反应炎症因子瀑布↑↑SVR,↑↑SBP,↑↑HR过量儿茶酚胺释放儿茶酚胺致心脏毒效应心脏损伤急性左心衰竭急性肺水肿(肺出血)心脏损伤提高肺血管通透性主要病理途径次要病理途径强烈证据支持弱证据支持EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高口腔疱疹皮疹发热精神差嗜睡易惊血性泡沫痰呼吸浅促、呼吸困难皮肤花纹、四肢发凉心率增快、血压升高发病机制（神经源性肺水肿）流行病学传染源：患者、健康携带者，流行期间主要是患者排毒时间：粪便4-8周，咽部1-2周传播途径：粪-口、呼吸道、密切接触发病时间：全年，3、4月开始，6、7高峰，9月下降感染后对同型具有持久免疫力？人群易感性人群对肠道病毒（CoxA16、EV71）抗体缺乏交叉保护力。因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，肠道病毒EV71感染疾病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。侵犯的对象主为学龄前幼童，而由1998年台湾地区EV71大流行时之统计数据发现：三岁以下之幼儿几乎都无EV71抗体，故为最主要之高危险群。感染后会有2～10天（平均约3～5天）的潜伏期，并可经由呼吸道的飞沫传染或经由胃肠道的粪便传染。手足口病是如何传染的？传染始性于发病的前几天，在发病后一周内传染力最高，在咽喉及粪便中都可发现有病毒的存在，肠病毒可持续存在于病患的口鼻分泌物达3～4周，而由肠道排出病毒的期间则可持续6～8周之久。它们在家庭中有很高的传染率，在人群密集的地方，也较容易发生传染。病毒的传染常因成人自外面带回，经由接触或以飞沫方式感染家中幼儿而造成：也可能经由接触无症状帶病毒家长或病人的口鼻分泌物、咳嗽、打噴嚏飞沫，或吃进被含有病毒之糞便所污染的食物而受传染，玩具常成为幼儿间传染的媒介，尤其是带毛的玩具更容易因接触幼儿口嘴造成大量病毒感染而发病。控制感染的三个环节控制传染源•感染者•隐性感染•健康携带切断传播途径：•合理消毒隔离技术-经粪口传播-经空气/飞沫传播•标准预防原则保护易感人群-密切接触手部疱疹足部疱疹口腔疱疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹特殊形态皮疹（COXA16）特殊形态皮疹特殊形态皮疹人肠道病毒感染后的病程816816感染00天2424病毒分离粪便粪便咽拭CSF血清双份血抗体传染性临床特征粪-口2-7(10)天临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。•第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。临床分期•第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。临床分期•第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。临床分期•第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。•亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。•此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。临床分期•第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。实验室检查血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查脑脊液检查神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。血清学检查急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。物理学检查胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。诊断标准临床诊断病例•在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；•发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合