远和近 病例分享-晚期胰腺癌病例讨论(2013-4-13)

“远”和“近”----吉西他滨用于晚期胰腺癌病例讨论方勇潘宏铭浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科纽约洛克菲勒大学：斯坦曼《人鬼情未了》帕特里克-斯威兹远：帕瓦罗蒂乔布斯近：剧作家：沈龙云汪道涵黄菊沈殿霞“癌中之王”远：远期疗效？远期OS改善？远期生活质量？远期化疗毒副作用？近：近期疗效？近期PFS改善？近期生活质量改善？近期化疗毒副作用？病例介绍患者，男，65岁入院时间：2012-3-3主诉：上腹胀痛不适伴腰背酸胀2月(NRS2-3分）既往：II型糖尿病史10余年，一直口服降糖药物（格列齐特和拜糖平）控制血糖平扫期动脉期静脉期2012-3-4CT扫描2012-3-4CT提示：胰尾癌考虑，侵犯脾静脉伴脾淤血，大网膜饼状增厚提示转移，少中量腹水外周血CA-199：2568IU/L腹水找脱落细胞，病理示“腺癌”临床诊断：胰腺癌IV期伴腹腔及大网膜种植转移癌性腹水脾静脉癌栓，脾淤血II型糖尿病ECOGPS=1Q1：该患者一线治疗选择哪种方案？A.吉西他滨B.卡培他滨C.吉西他滨+奥沙利铂D.吉西他滨+厄洛替尼E.FOLFIRINOXF.其它Gemcitabineversus5-FUBurrisetal,JCO1997,15:2403-2413PhaseIIITrialsinAdvancedPancreasCancerAuthorDrugsOSmonthsTTPmonthsBerlinGemcitabineGemcitabine/5FUIVB5.46.72.23.4*HeinemannGemcitabineGemcitabine/cisplatin6.07.62.54.6*RochaLimaGemcitabineGemcitabine/irinotecan6.36.633.5O’ReillyGemcitabineGemcitabine/DX8951F6.26.73.84.1RichardsGemcitabineGemcitabine/Alimta6.36.23.65.2*LouvetGemcitabineGem/Oxaliplatin7.19.03.75.8*Berlinetal,JCO,20:3270,2002;Heinemannetal,pASCO,Ab#1003,2003;RochaLimaetal,JCO,2003;O’Reillyetal,pASCO,Ab#4006,2004;Richardsetal,pASCO,Ab#4007,2004;Louvetetal,JCO,2004GEMvs.GEM/Oxaliplatin:LouvetC,JCO2005StudyDesign313chemotherapy-naïvepatientsPrimaryendpoint:survivalResultsRR:GOxaG(p=.03)PFS:GOxaG(p=.048)TreatmentScheduleGEM1000mg/m2IVweeklyx7/8thenx3/4GEM1000mg/m2D1OXA100mg/m2D2everytwoweeksGGOxa#Pts.156157RR(%)17,326,8PFS(mo)3,75,8MS(mo)6.98.81YrS(%)27.834.7CBR(%)26.938.2GemoxGemP0.05晚期广泛转移的胰腺癌治疗指南－2012NCCN我们选择的化疗药物治疗方案：吉西他滨1000mg/m2D1,8奥沙利铂130mg/m2D12012-3-8、2012-3-29分别接受第1、2周期化疗q3W2个周期GEMOX化疗结束2012-3-42012-4-25CT影像学诊断：胰尾癌考虑，侵犯脾静脉伴脾淤血，局部腹膜增厚提示转移，对比前片（2012-03-04）基本相仿，腹水显著减少外周血CA-199：1325IU/L(↓)生活质量：疼痛明显减轻（NRS0-1分），胃纳可，体重无明显减轻临床疗效评价：SDQ2：目前是否需要更换治疗方案？A.继续原方案治疗B.改用FOLFIRINOX化疗C.加用贝伐单抗D.加用厄洛替尼E.其它2012-4-26至2012-8-5分别接受第3－6周期化疗吉西他滨（1000mg/m2）D1,8奥沙利铂（130mg/m2）D1q3W2012-6-224个周期GEMOX化疗结束2012-3-042012-4-252012-6-22CT影像学诊断：胰尾癌考虑，侵犯脾静脉，对比前片（2012-04-25）基本相仿，大网膜增厚及结节好转，腹水消失生活质量：疼痛无明显加重，胃纳可，体重无明显减轻外周血CA-199：683IU/L(↓)ECOGPS=1临床疗效评价：SD2012-8-226周期GEMOX化疗结束2012-3-042012-4-252012-6-222012-8-22CT影像学诊断：胰尾癌，侵犯脾静脉伴脾淤血，腹膜转移，与2012-6-22片相仿；腹水消失外周血CA-199：475IU/L(↓)生活质量：疼痛无明显加重，胃纳可，体重无明显减轻ECOGPS=1临床疗效评价：SD吉西他滨联合奥沙利铂的化疗药物毒性：2/3度骨髓毒性：粒细胞减少症、血小板减少症及贫血；1/2度消化道毒性：恶心/呕吐、腹泻等；0-1度皮疹Q3：该患者的下一步治疗？A.继续原方案治疗B.加用厄洛替尼C.吉西他滨单药治疗D.5-FU单药治疗/卡培他滨/替吉奥E.停药观察F.其它我们选择的化疗药物治疗方案：吉西他滨1000mg/m2D1,8,152012-8-25、9-26、10-24共接受3周期化疗q4W胸部CT示：对比前片右侧大量胸水，左侧少量；大量腹水脱落细胞检查：右侧胸腔积液中找到异型细胞2012-11-20吉西他滨化疗6+3疗程结束后主诉：右侧胸背部伴上腹部酸胀不适渐加重，伴纳差、乏力外周血CA-199：3568IU/L(↑)ECOGPS=1吉西他滨单药的化疗药物毒性：2度骨髓毒性：粒细胞减少、血小板减少及贫血1度消化道毒性：恶心/呕吐、腹泻等1度皮疹临床疗效评价：PDQ4：该患者二线治疗？A.5-FU单药治疗/卡培他滨/替吉奥B.5-FU+奥沙利铂+亚叶酸C.卡培他滨D.厄洛替尼E.卡培他滨+奥沙利铂F.FOLFIRINOXG.其它临床晚期胰腺癌病例使用体会远：吉西他滨可显著提高晚期胰腺癌患者生活质量，改善疾病相关症状，延长患者OS；近：可改善PFS，提高生活质量，患者治疗毒性包括轻度骨髓抑制等不良反应，耐受情况良好。