一例支气管扩张合并肺部感染的病例讨论-张丽娜

1一例支气管扩张合并肺部感染患者的病例讨论汇报人：张丽娜2018.04.16目录病例介绍诊疗过程病例讨论背景知识3背景知识支气管扩张症（bronchiectasis）是指支气管树的病理性、永久性扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管，左肺下叶最为常见。其临床表现主要为持续或反复性咳嗽、咳大量脓痰，有时也会伴有咳血、胸痛的症状，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。支气管扩张症是由多种疾病引起的一种病理性改变。其主要病因为支气管-肺组织感染和支气管阻塞。例如：既往下呼吸道感染、结核和非结核分支杆菌、异物和误吸、大气道先天性异常、免疫功能缺陷、纤毛功能异常、其他气道疾病、结缔组织疾病、炎症性肠病等。支气管扩张症4背景知识支气管扩张由于反复感染，可严重损害患者肺组织和功能，严重影响着生活质量。其治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。一、物理治疗——促进呼吸道分泌物排出，提高气道有效性，缩短气短、胸痛的症状。1、排痰：有效清除气道分泌物是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。常用排痰技术有体位引流、震动拍击、主动呼吸训练等，1-2/日，20-30min/次。2.呼吸肌训练：呼吸肌训练可显著改善患者的运动耐力和生活质量，适用于合并呼吸困难且影响到日常活动的患者。可显著提高运动耐力和生活质量。支气管扩张症的治疗5背景知识二、抗菌药物治疗1.急性加重期：推荐大多数支气管扩张症患者进行痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。无铜绿假单孢菌感染高危因素的患者应立即经验性使用对流感嗜血杆菌有活性的抗菌药物如阿莫西林、哌拉西林。有铜绿假单胞菌感染高危因素时可选择口服喹诺酮、静脉给与氨基糖苷、三代头孢、碳青霉烯。2.长期口服抗菌药物：不建议喹诺酮类药物，用药期间需定期评估疾病进展。3.长期雾化抗菌药物：对于每年急性加重且需要抗菌药物治疗≥3次的患者，或急性加重次数较少，但病情严重的患者，应考虑长期雾化治疗。（临床很少用）4.下呼吸道微生物清除：首次分离出铜绿假单胞菌者应口服环丙沙星14d以清除细菌，口服治疗失败者可采用静脉和（或）雾化清除治疗。5.抗菌药物耐药：长期使用抗菌药物可能导致耐药，此时需根据药敏结果选择其他抗菌药物。支气管扩张症的治疗6背景知识三、非抗菌药物治疗1、黏痰溶解剂：气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致的黏液潴留是支气管扩张的特征性改变。例如氨溴索、乙酰半胱氨酸等。2.支气管扩张剂：LAMA、LABA，例如沙美特罗、噻托溴铵等。不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。3.糖皮质激素：吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，除合并支气管哮喘者暂不支持常规使用ICS治疗支气管扩张。4.咳血是支气管扩张症的常见并发症，少量咳血可口服云南白药，静推血凝酶，静滴氨甲环酸等，出血较多可用垂体后叶素、酚妥拉明等。大咳血可用支气管动脉栓塞术、经气管镜止血及手术的方法进行治疗。此外，无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间。支气管扩张症的治疗7背景知识肺部感染以肺炎（pneumonia）较典型，具有代表性，是全球传染性疾病最主要的死因之一。通常所说的肺炎主要是指细菌感染引起的肺炎，是最常见的肺炎。感染途径：⑴空气吸入；⑵血行播散；⑶邻近感染部位蔓延；⑷上呼吸道定植菌误吸。依患病环境将肺炎分为两类：社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP），以利于指导经验性治疗。抗感染治疗是肺炎治疗的最重要环节。肺部感染8CAP与HAP的治疗背景知识类别目的方法CAP控制病原体，预防和处理并发症。及早根据流行病学资料给予经验性抗菌治疗，同时重视病情评估和病原体检查。初始经验性治疗要求尽可能覆盖CAP的最常见的病原体。HAP感染、呼吸支持治疗、免疫治疗、全身支持治疗及痰液引流等，其中以抗感染最为重要。尽早给予经验性治疗，经验性治疗应确保能足够覆盖所有可能的病原体。病例介绍患者基本情况病案号：性别：男年龄：岁体重：60kg身高：170cm无吸烟、饮酒不良嗜好否认药物、食物及其他特殊物品过敏史未发生药物不良反应病例介绍个既往史家族史5年前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，约每日1-2口，不伴发热、畏寒、寒战、乏力、盗汗等不适，曾就诊某康复医院诊断“支气管扩张症合并肺部感染”。给予沐舒坦、复方鲜竹沥、头孢克肟治疗，具体治疗不祥，后间断发作，秋冬季节加重；高血压30年；脑出血史11年；适龄结婚，配偶及子女体健；否认家族遗传病史及类似疾病史。现病史病例介绍10天前，患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、痰为红褐色血痰，约每日10口左右，就诊于我院门诊，给予盐酸莫西沙星片400mg，po，Qd；复方鲜竹沥液20mL，po，Tid；云南白药胶囊0.25g，po，Tid。为求进一步诊疗入我院呼吸科。患者睡眠可，饮食佳，大小便无异常，体重未见明显变化。病例介绍个门诊查体入院查体查血常规WBC11.27×109/L、NE8.4×109/L、Hb108g/L、PLT228×109/L、ESR50mm/h、hs-CRP17mg/L，痰涂片未找见抗酸杆菌，痰培养：草绿色链球菌、奈瑟菌。行胸部CT：右肺下叶支气管扩张伴感染可能大，双肺多发磨玻璃密度灶，考虑感染可能大，右肺上叶气肿、右肺上叶陈旧病变。T36.6℃P70次/分R22次/分BP122/80mmHg，神志清楚、查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血等。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，右下肺可闻及干啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。病例介绍个实验室检查网织红细胞计数+全血细胞五分类：WBC11.2×109/L、RBC3.88×1012/L、HGB110g/L、PLT252×109/L、NE8.5×109/L、MO0.7×109/L、RET103.10×109/L；血沉：ESR65mm/h；心肌损伤及心功能2+血糖1+肝2+离子1+肾1：ALT14IU/L、AST25IU/L、ALB39.8g/L、CREA70.30μmol/L、eGFR95.975ml/min/1.73㎡、GLU4.53mmol/L、CA2.17mmol/L、P0.94mmol/L、CTNI0.005ng/ml、ANP149.00pg/ml、hs-CRP10.72mg/L、A/G0.86；出凝血功能筛查1：PT12.10秒。入院诊断1、支气管扩张症合并肺部感染2、高血压病3级很高危3、脑出血史病例介绍S：10天来，患者无明显诱因咳嗽、咳痰、痰为红褐色血痰，约每日10口左右。O：T36.6℃P70次/分R22次/分BP122/80mmHg。A：考虑支气管扩张合并肺部感染可能大。P：1.完善血、尿、便常规、生化、血气分析、呼吸道九联检；完善支气管镜检查和冲洗；2.口服盐酸莫西沙星片抗感染、盐酸氨溴索片和乙酰半胱氨酸片化痰止咳、复方鲜竹沥液清热化痰、云南白药胶囊止血、硝苯地平控释片降血压、阿托伐他汀钙片稳定斑块、复合维生素B片和维生素C片辅助用药。药学监护：患者长期口服莫西沙星片，需警惕霉菌性感染，转氨酶升高、肌腱炎、肌腱破裂等不良反应，嘱患者服药期间避免紫外线及日光下过度暴晒，定期监测肝功能。诊疗过程第1日诊疗过程治疗目的治疗药物给药剂量给药途径、频次给药时间抗感染盐酸莫西沙星片400mgpo，Qd03.09-03.14化痰止咳盐酸氨溴索片30mgpo，Tid03.09-03.15乙酰半胱氨酸片0.6gpo，Qd03.09-03.15清热化痰复方鲜竹沥液20mLpo，Tid03.09-03.15化瘀止血云南白药胶囊0.25gpo，Tid03.09-03.13降血压硝苯地平控释片30mgpo，Qd03.09-03.15调血脂、稳定斑块阿托伐他汀钙片20mgpo，Qn03.09-03.13辅助用药复合维生素B片1片po，Tid03.09-03.15维生素C片0.1gpo，Qd03.09-03.15初始治疗方案诊疗过程第4日S：患者未诉不适，无咳嗽、咳血、胸闷、心悸等不适。O：局麻下电子支气管镜检查及治疗，过程顺利，术后患者安返。术后查看患者，无咳嗽、咳血、胸闷、心悸等不适。心电监护：BP108/75mmHg，HR98bpm，SpO299%，予鼻导管吸氧2L/min，R25次/分；血糖1+血脂1+离子1+离子2：TCHO1.99mmol/L、HDL-C0.71mmol/L；检查结果回报：右B6a+b亚段支气管开口黏膜肿胀、管腔狭窄，双侧支气管内大量脓性分泌物。支气管分泌物病房培养：草绿色链球菌，奈瑟菌，半定量计数+：少量生长。A：考虑患者为草绿色链球菌感染，对莫西沙星敏感。无咳血症状、TCHO偏低。P：停用云南白药胶囊，将阿托伐他汀钙由20mg，po，Qn改为10mg，po，Qn，其余药物未做调整，继续观察病情变化。药学监护：阿托伐他汀钙有肝毒性，可引起肝功能生化指标异常；同时还会引起弥漫性肌痛、肌肉压痛或无力等肌病，需要检测患者肝肾功能及药物对骨骼肌的影响。诊疗过程第5日S：患者自诉发热，伴少量痰，痰为白色黏痰，无咳嗽、流涕、肌肉酸痛。O：查体：T38.5℃，BP127/87mmHg，P70bpm。冰袋物理降温，1小时后复测体温为38.5℃。全血细胞五分类：WBC17.60×109/L、RBC3.65×1012/L、HGB104g/L、PLT242×109/L、NE15.40×109/L、MO1.0×109/L；降钙素原-生化：PCT0.06ng/ml；血沉：ESR76mm/h；hs-CRP42.17mg/L；左下肺支气管冲洗液超薄细胞涂片：查见大量中性粒细胞，一些小淋巴细胞、巨噬细胞及少许鳞状上皮细胞，纤毛柱状上皮，未见肿瘤细胞。支气管分泌物超薄细胞涂片：查见较多中性粒细胞，少许淋巴细胞、巨噬细胞、纤毛柱状上皮及鳞状上皮细胞，未见肿瘤细胞。局麻支气管镜病理结果：右B6a+b少许支气管壁黏膜慢性炎。诊疗过程第5日A：患者今日体温突然升高，白细胞、超敏C反应蛋白、血沉均升高，考虑院内感染可能大。患者长期口服盐酸莫西沙星片抗感染，不除外不典型菌感染。P：停用盐酸莫西沙星片400mg，po，Qd，改为注射用比阿培南0.3g+0.9%氯化钠注射液100mL，ivgtt，Qth，同时联合应用阿奇霉素片250mg，po，Qd抗感染、免疫调节治疗，其余药物未做调整。药学监护：1.监护患者咳嗽、咳痰、咳血症状；监护患者体温、血压变化。2.比阿培南有休克、间质性肺炎、严重肠炎、肌痉挛、意识障碍等不良反应，用药期间需监护患者肝肾功能、有无黄疸等。3.阿奇霉素有耳毒性、肝功能异常、血小板减少、低血压、关节痛等不良反应，用药期间应检测患者肝功能，血生化指标。4.两种抗感染药均有恶心、呕吐、腹泻、皮疹等胃肠道和皮肤过敏不良反应，发现异常应及时调整药物剂量，并对症治疗。诊疗过程治疗目的治疗药物给药剂量给药途径、频次给药时间抗感染0.9%氯化钠注射液注射用比阿培南100mL0.3givgtt，Qth03.14-03.19抗感染-免疫调节阿奇霉素片250mgpo，Qd03.14-03.20化痰止咳盐酸氨溴索片30mgpo，Tid03.15-03.20乙酰半胱氨酸片0.6gpo，Qd03.15-03.20清热化痰复方鲜竹沥液20mLpo，Tid03.15-03.20降血压硝苯地平控释片30mgpo，Qd03.15-03.20调血脂阿托伐他汀钙片10mgpo，Qn03.13-03.20辅助用药复合维生素B片1片po，Tid03.15-03.20维生素C片0.1gpo，Qd03.15-03.20抗感染头孢地尼胶囊100mgpo，Tid03.19-03.20第5-10日治疗方案诊疗过程第10日S：患者未诉不适，要求出院。O：2018.03.16真菌半乳甘露聚糖检测值（