病例1(脱水)

病例患者，男性，40岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。体格检查：体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少、皮肤黏膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重＞1.020。其余化验检查基本正常。入院后给予静脉推注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等治疗。2天后患者体温、尿量恢复正常，口不渴；但出现眼窝凹陷、皮肤弹性差、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重＜1.010，尿钠8mmol/L。Whathappenedinthepatient?分析患者呕吐、腹泻4天可导致大量消化液的丢失，消化液为等渗液体，因伴有发热，患者经皮肤、呼吸道丢失水分增多，最终导致失水多于失钠；化验检查血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，都高于正常水平，因此，根据该患者治疗前的病因和血钠浓度及血浆渗透压水平判定发生的是高渗性脱水。1、患者治疗前有口渴、尿少。2、查体：体温38.2℃，血压110/80mmHg，汗少、皮肤黏膜干燥。3、化验：血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L，尿比重＞1.020。以上症状和体征均符合轻中度高渗性脱水的病理生理学变化。口渴：①细胞外液高渗→渗透压感受器（+）→下丘脑口渴中枢（+）→渴感；②口渴中枢细胞脱水→口渴中枢（+）→渴感；③唾液腺细胞脱水→分泌↓→口腔、咽部粘膜干燥→渴感。尿少，尿比重＞1.020：细胞外液高渗→渗透压感受器（+）→下丘脑垂体后叶分泌ADH↑→肾重吸收水↑→尿量↓→比重↑。发热，体温38.2℃：①汗腺细胞脱水→分泌↓→皮肤蒸发水分↓→散热↓→产热散热→体温↑；②体温调节中枢神经细胞脱水→功能障碍→体温调定点上移→体温↑。血压110/80mmHg：细胞外液渗透压﹥细胞内液渗透压→水从细胞内向细胞外转移→细胞外液减少不显著→血浆量减少轻微→血压正常。汗少、皮肤黏膜干燥：细胞内液向细胞外转移→汗腺细胞脱水→汗腺分泌↓。血Na+155mmol/L，血浆渗透压320mmol/L：失水失钠→血液浓缩→血[Na+]↑→血浆渗透压↑。该患者由于2天的治疗过程中只补5%葡萄糖溶液而未补盐，将高渗性脱水转为了低渗性脱水。1、在治疗过程中，2天内静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d，即只补充水分而未补充钠盐，使病情发生改变，患者由高渗性脱水转为低渗性脱水。2、血Na+120mmol/L，血浆渗透压255mmol/L。都低于正常水平，因此，根据该患者治疗后的病因和血钠浓度及血浆渗透压水平判定发生了低渗性脱水。眼窝凹陷、皮肤弹性差：失钠失水→细胞外液低渗→细胞外液向细胞内转移→细胞外液→血容量→血液浓缩→血浆胶体渗透压↑→组织液回吸收入血→组织间液。浅静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg：失钠失水→细胞外液低渗→细胞外液向细胞内转移→细胞外液→血容量（浅静脉萎陷）→血压。尿比重＜1.010（正常：1.015~1.025)，尿钠8mmol/L：细胞外液↓→血容量↓→肾血流↓→刺激R-A-A系统→醛固酮↑→尿钠↓→尿比重↓。患者呕吐、腹泻4天，导致含钾丰富的消化液丢失，钾吸收减少，治疗中补充了大量的葡萄糖液，可使细胞外钾转移进细胞内，致使细胞外液钾浓度降低；检查血K+3.0mmol/L，患者还发生了低钾血症。厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失：•血[K+]↓→[K+]e↓→[K+]e/[K+]i↓→Em↓→Em-Et距离↑→肌细胞的兴奋性↓；•骨骼肌细胞兴奋性↓→肌肉软弱无力，腹壁反射消失；•胃肠道平滑肌细胞兴奋性↓→胃肠道运动功能↓→厌食，肠鸣音减弱。