3种不同类型库欣综合征病例诊治思考

*库欣综合征又称皮质醇增多症，是由多种病因引起的高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、高血压、糖尿病、痤疮、紫纹等。*库欣综合征的病因在临床上分为两大类，即ACTH依赖性或非依赖性。*前者包括垂体性库欣综合征和异位ACTH综合征；*后者是指肾上腺皮质腺瘤或腺癌。【病例1】患者，女，40岁，“痤疮、多毛6年，头胀痛1年”。患者6年前因颜面及上背部痤疮、两鬓及颌下毳毛增粗，应用多种外用药物，效果不明显。后面部逐渐变圆，四肢变细，体重增加。1年前出现头部胀痛，血压升高，行多种降压药治疗，效果不佳。查体：血压170／100mmHg，颜面略黑，皮肤变薄干燥，无紫纹，双足背皮肤毛细血管网可见，胸背部皮肤散发痤疮，全身毳毛较重，满月脸，颈背部及锁骨上窝脂肪垫明显，腹隆起，立位悬垂，双下肢轻度凹陷性水肿。*辅助检查：电解质正常；口服葡萄糖耐量试验提示“糖尿病”；血促肾上腺皮质激素(ACTH)升高；血皮质醇(F)8AM及0AM水平均增高且昼夜节律消失；24小时尿游离皮质醇(UFC)连续3天均增高(见表1)；小剂量地塞米松抑制试验未被抑制，大剂量地塞米松抑制试验可抑制。双侧肾上腺CT示双侧肾上腺形态略饱满，内密度未见明显异常；垂体MRI示鞍底略下凹，垂体柄略左移。*ACTH依赖性库欣综合征垂体性库欣综合征又称库欣病，是因垂体肿瘤或增生而分泌过量的ACTH，并刺激肾上腺皮质分泌过量的皮质醇所致，约占库欣综合征患者总数的70％。实验室主要特征为血ACTH正常或偏高，血皮质醇水平升高且昼夜节律消失，并伴有24小时尿UFC的升高，但需多次留尿测定，尿量记录要求准确，诊断符合率约为98％。地塞米松抑制试验：小剂量不被抑制，大剂量抑制。垂体影像学检查MRI明显优于CT，肾上腺CT检杏可表现为双侧增生或正常。治疗主要采取手术治疗，术后高血压、高血糖、满月脸等症状可好转或消失。病例1为典型的垂体ACTH瘤患者。病程长达6年，曾就诊过多家医院，先后按“痤疮”、“高血压”治疗均效果不佳。临床诊断“库欣病”，“垂体微腺瘤”。治疗经蝶行“垂体瘤切除术”。患者术后3个月体力恢复，血压降至正常，血糖控制理想。【病例2】患者，女，26岁。因“双下肢水肿伴皮肤痤疮2个月”入院。患者入院前2个月开始出现双下肢水肿，伴乏力，面部及背部密集痤疮。约45天前发现面颊发红，变圆、四肢变细，面部汗毛增多，月经迟发。查体：血压110／75mmHg，全身皮肤变薄，面如满月，额头及鬓角毳毛增多，面部中毛增多，唇上及下颏生小须，颈部及锁骨上皮下脂肪增厚。*辅助检查：血钾2．2mmol／L；空腹血糖7．1mmolYL；血气分析示代碱失代偿；血ACTH(8AM)升高；血皮质醇水平增高且昼夜节律消失；24小时尿UFC连续3天均明显升高(见表1)，大小剂量地塞米松抑制试验均未被抑制。双肾上腺CT示双侧肾上腺稍肥大，未见局限性结节及肿块；垂体MRI未见异常；胸部CT检查示左下肺结节影。*异位ACTH综合征属库欣综合征的一种特殊类型，是垂体以外的肿瘤组织分泌过量有生物活性的ACTH或ACTH类似物，刺激肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇引起的临床综合征。引起异位ACTH综合征的最常见病因为肺癌，尤其是小细胞肺癌，约占50％。异位ACTH综合征临床上有显性和隐性两种表现形式：显性特点是病情发展快，病程短，仅数周至数月，多数患者缺乏典型库欣综合征的体征，但与库欣病患者相比，此类患者低血钾以及低血钾性碱中毒程度更重，皮肤色素沉着明显。实验室主要特征为血ACTH水平明显升高，血皮质醇水平升高且昼夜节律消失，并伴有24小时尿UFC升高，大小剂量地塞米松抑制试验均不被抑制。异位ACTH综合征由于某些隐性肿瘤患者血ACTH水平与库欣病有重叠，通过影像学定位检查发现肿瘤，有助于二者间鉴别。异位ACTH综合征的治疗效果与肿瘤类型有关，治疗上均以切除肿瘤为主。对于一些临床上不能及时找到异位肿瘤者，高皮质醇血症将会严重威胁患者生命，可实施双侧肾上腺次全切除术，术后辅以糖皮质激素替代治疗。病例2患者临床诊断为“异位ACTH综合征”，“左下肺占位”。治疗胸腔镜下行左下肺切除术，术后病理检查为左肺下叶类癌，未侵及胸膜。由于发现相对较早，术中未发现转移，术后血钾、血糖、血皮质醇、血ACTH、24小时UFC均降至正常水平，并恢复血皮质醇正常昼夜节律。术后1年，痤疮及面部汗毛全部消失，复查血ACTH及血皮质醇仍在正常范围，胸部CT未见异常。在临床上对于有或无典型库欣综合征表现的患者，一旦出现与病程明显不平行的低血钾或低血钾性碱中毒、皮肤色素沉着明显，并且出现相应肿瘤表现时，要高度警惕发生异位ACTH综合征的可能。在临床上对于有或无典型库欣综合征表现的患者，一旦出现与病程明显不平行的低血钾或低血钾性碱中毒、皮肤色素沉着明显，并且出现相应肿瘤表现时，要高度警惕发生异位ACTH综合征的可能。【病例3】患者，男，45岁，“多饮、多尿15年，颜面变红、变圆2年”。患者发现血糖高15年，按“2型糖尿病”一直口服降糖药物治疗，4年前因血糖控制欠佳改为胰岛素治疗，空腹血糖控制在10～14mmol／L。2年前自觉颜面变红、变圆，四肢较前变细。6年前发现血压高，一直口服降压药物治疗，近2年口服降压药效果差，人院时4种降压药联合治疗。其父母及兄妹4人均患有糖尿病，其母高血压。人院查体：血压170／100mmHg，向心性肥胖，皮肤薄，无紫纹及多毛，满月脸，多血质面容，颈后脂肪垫。*辅助检查：电解质正常血ACTH(8AM)降低血皮质醇水平增高且昼夜节律消失24h尿UFC连续3天均升高(见表1)大小剂量地塞米松抑制试验均未被抑制，腹部CT示左肾上腺区见一密度均匀的类圆形等密度灶，大小约3.8cm×3.2cm；垂体MRI示垂体未见明显异常。*ACTH非依赖性库欣综合征其特点是肾上腺皮质肿瘤或增生导致自主分泌过量的皮质醇，主要为腺瘤和腺癌，分别占皮质醇增多症的10％和6％。两者自主分泌过量的皮质醇，而使下丘脑CRH和垂体ACTH细胞处于抑制状态，故肾上腺肿瘤以外的同侧和对侧肾上腺组织可呈现萎缩状态，而结节状增生占1％以下。肾上腺CT可有阳性表现，而大、小剂量地塞米松抑制试验均不被抑制，此可与库欣病相鉴别。治疗上以手术治疗为主，术后症状可完全或部分缓解，需定期随诊。病例3患者临床诊断“皮质醇增多症”，“左侧肾上腺腺瘤”。但因患者伴有糖尿病和高血压家族史，也不排除同时存在2型糖尿病和原发性高血压的可能。治疗于全麻下行腹腔镜左肾上腺腺瘤切除术，术后病理为肾上腺皮质腺瘤。术后泼尼松7．5mg／d替代治疗。降压药减为3种口服，血压较前平稳，控制在120～130／70～80mmHg之间；整体血糖控制较前平稳，胰岛素用量亦较前减少；颜面多血质面容较前减轻。术后1年停用泼尼松。术后血糖及血压未完全恢复正常，但较前明显容易控制，考虑与患者病程较长、病情恢复较慢有关。