抗感染病例用药分析范本

1一例哌拉西林舒巴坦引起发热、腹泻、白细胞减少病例分析病例摘要患者，女，26岁，主因“转移性右下腹痛8h”于2008.12.27入院。患者8h前无明显诱因出现腹痛，开始位于脐周，持续性绞痛，剧烈程度中等，无放射痛，3h后转移至右下腹，间断性绞痛，程度剧烈，无发热（最高体温37.4ºC），伴恶心呕吐，呕吐10余次，为胃内容物，无腹泻、腹胀，经口服抗生素保守治疗后疼痛无缓解。查体：T37ºC，P90bpm，BP100/60mmHg，麦氏点压痛及反跳痛（+），无肌紧张，肠鸣音4次/min；辅助检查：腹部B超（12.26）：右下腹盲管样回声－肿胀阑尾可能；血Rt（12.26）：WBC15.6*109/L，NE%92.7%。入院诊断：急性阑尾炎患者入院后，于01:50~02:25急诊行“开腹探查+肠粘连松解+阑尾切除术”，术后诊断为“急性化脓性阑尾炎”。术后安返病房，监测血压、心率、氧饱和度，给予禁食水、抗感染、补液等治疗。抗感染选择派拉西林/舒巴坦3.75g，iv.，bid+奥硝唑0.5g，iv.，bid治疗，补液给予5%GS500mL，iv.，qd。术后第1天（12.28）夜间出现发热，最高体温39.2ºC，发热时无寒战，伴腹泻4次，黄色稀便，量约600mL。术后第2天（12.29），仍发热，最高体温38ºC，考虑是否存在腹腔积液或残余腹腔感染，查腹部B超：腹部、盆腔未探及游离积液。术后第3天（12.30），仍发热伴腹泻3次，腹部查体：伤口良好，无红肿、无渗出，腹平软，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音3~4次/min。复查血Rt：WBC2.8*109/L↓，NE%48.6%↓，PLT181*109/L，查便常规正常，OB（-）。考虑可能与药物不良反应有关，立即停用哌拉西林/舒巴坦和奥硝唑（12.308am停医嘱）。术后第4天（12.31），停用哌拉西林/舒巴坦和奥硝唑1天，体温恢复正常，昨日最高体温37.2ºC，今晨36.8ºC，腹泻也明显好转，昨日便2次，复查血Rt：WBC3.0*109/L↓，NE%56.2%，PLT171*109/L。药师分析患者术后第1天夜间开始出现发热（最高至39.2ºC）、腹泻，其原因最有可能为术后并发症，其次考虑是否为药物不良反应所致。2阑尾炎术后发热原因分析如下：①阑尾残株炎，由保留过长的阑尾残端引起的炎症；②粪瘘，阑尾残端结扎线脱落，或因组织水肿严重，缝合不满意造成的瘘，形成阑尾周围脓肿；③术中的残余脓液未清理干净，沉积于盆腔，引起的急性腹膜炎；④门静脉炎，细菌栓子由阑尾静脉回流至门静脉，导致门静脉炎[1]。患者手术过程顺利，术中阑尾完全切除，残端仅为0.5cm，且荷包线包埋满意，且术后第1天即发热、腹泻，考虑过程与阑尾残端炎和粪瘘不符。残余脓液引起的急性腹膜炎有可能，但B超示“腹部、盆腔未探及游离积液”，并且无腹部肌紧张、反跳痛等腹膜炎体征。门静脉炎也要考虑，但无寒战、高热、黄疸、肝肿大、剑突下压痛等典型症状。患者发热原因不明，急查血Rt，看是否存在感染加重，结果示WBC和NE%显著降低（WBC2.8*109/L↓，NE%48.6%↓），随即考虑发热、腹泻和白细胞减少，可能与哌拉西林/舒巴坦的不良反应有关。哌拉西林舒巴坦（百定）说明书中[2]，述“腹泻、稀便等消化道不良反应可出现”。查询PDR[3]，一种哌拉西林/酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦）的不良反应中腹泻发生率较高，一项北美的临床研究（n=1063）报道，腹泻发生率为11.3%，与热病中报道的发生率相同（11%），但未查到哌拉西林/舒巴坦的不良反应相关数据。热病[4]中报道，哌拉西林中性粒细胞减少（6%），腹泻（2%），皮疹（1%）。其它不良反应：可见皮肤瘙痒等过敏反应；偶见药物热、过敏性休克等；还有恶心、呕吐、假膜性肠炎等消化道反应；少数患者可出现凝血时间、血小板聚集和凝血酶原时间延长等凝血功能异常，特别是在肾功能不全的患者；还有因钠离子的过量摄入，可能引起低血钾症的警告。患者联合奥硝唑治疗，虽然奥硝唑也有消化道不良反应，但主要以恶心、呕吐，口腔异味为主，引起腹泻、发热、中性粒细胞减少的报道很罕见，因此考虑患者不明原因发热、腹泻和中性粒细胞减少，与派拉西林/舒巴坦相关更可能。患者停用哌拉西林/舒巴坦和奥硝唑后，当天体温即下降至正常，腹泻亦有减轻，再观察1天后，无特殊不适出院。综上治疗过程分析，结合药物不良反应的判定标准，基本可以考虑发热、腹泻、白细胞减少为哌拉西林舒巴坦的药物不良反应。①发热、腹泻、白细胞减少与使用哌拉西林舒巴坦时间上有合理的先后关系；②哌拉西林舒巴坦具有发热、3腹泻、白细胞计数相关不良反应报道；③停药后症状好转；④未再次使用，不能判断是否再次出现；⑤发热、腹泻、白细胞减少不能用其它合并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释。药师建议1.患者术后不明原因发热，应先积极排除术后并发症的可能，排除一切疾病相关因素后，再考虑是否为药物不良反应。2.患者停用哌拉西林/舒巴坦后，体温恢复正常，腹泻好转，但复查血Rt，WBC仍偏低（3.0*109/L），是否考虑可给予升白细胞药物，如利可君（利血生），20mg，po.，tid。治疗2~3天，复查WBC恢复正常后，再出院。参考文献：1.陈孝平主编.外科学(七年制).人民卫生出版社,2002,6112.注射用派拉西林钠舒巴坦钠说明书(百定).3.美国医生案头手册(第？版)4.热病－桑福德抗微生物治疗指南(第37版).中国医药科技出版社,80