病例二 临检部分

1.何为糖尿病，早期症状有哪些？并发症是什么？糖尿病是由遗传、自身免疫和环境因素相互作用而引起的以慢性血葡萄糖水平增高为特征的全身慢性代谢性疾病。因体内胰岛素的相对或绝对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱。临床典型表现为“三多一少”（多饮、多尿、多食和体重减轻），常易并发感染。并发症：1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。2.慢性并发症：①心脑血管病变：糖尿病患者的动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉；②糖尿病肾病，主要是毛细血管间肾小球硬化症；③糖尿病眼部病变，主要为视网膜病变、白内障；④糖尿病神经性病变；⑤感染。2、糖尿病诊断的实验室指标有哪些？有何意义？（一）血糖血糖测定在糖尿病的诊断和病情监控方面有着重要的价值，血糖水平是判断糖尿病的唯一标准。血样标本不同，测定方法不同，血糖的正常值也不同，应注意鉴别。餐后2小时血糖临床意义：1、反映胰岛β细胞的储存功能，即进食后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力。若胰岛β细胞的储存功能良好，周围组织对胰岛素作用敏感，则餐后两小时血糖应该降低到7.8mmol/L以下；若胰岛β细胞储存功能良好，但存在明显的胰岛素抵抗，则餐后两小时血糖可明显升高2、若餐后2小时血糖＞11.1mmol/L，则易发生糖尿病性肾、眼、神经等慢性并发症。3、餐后2小时血糖能较好的反映进食量以及使用降糖药物是否合适。4、餐后2小时血糖是诊断糖尿病的另一种重要方法。（二）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）正常的空腹血糖在3.9~6.1mmol/L（餐后2小时应恢复至空腹血糖水平），空腹血糖达6.1~7.0mmol/L为空腹血糖受损，餐后2小时血糖在7.8~11.1mmol/L为糖耐量减低，若空腹血糖高于7.00mmol/L，和/或餐后2小时血糖高于11.10mmol/L即为糖尿病。（三）、尿糖正常情况：尿糖定性正常为阴性.增高：见于糖尿病,甲状腺机能亢进,肾上腺皮质机能亢进,慢性肝脏病等（四）、糖化血红蛋白1是糖尿病患者血糖总体控制情况的指标2有助于糖尿病慢性并发症的认识3指导对血糖的调整4对判断糖尿病的不同阶段有一定的意义5区别应激性血糖增高和妊娠糖尿病(GDM)中的检测意义（五）、果糖胺由于血浆蛋白的半衰期为17～20天，故果糖胺可以反映糖尿病患者检测前1～3周内的平均血糖水平。从一定程度上弥补了糖化血红蛋白不能反映较短时期内血糖浓度变化的不足。果糖胺的测定快速而价廉（化学法），是评价糖尿病控制情况的一个良好指标，尤其是对血糖波动较大的脆性糖尿病及妊娠糖尿病，了解其平均血糖水平有实际意义。血清果糖胺正常值为1.64～2.64mmol/L，血浆中果糖胺较血清低0.3mmol/L。（六）、空腹血浆胰岛素增高：见于肝硬化II型糖尿病胰岛素细胞瘤甲状腺功能亢进肢端肥大症营养不良型肌强直胰腺增生导致的低血糖症；部分氨基酸胰高血糖素睾酮生长激素及口服避孕药可使血中胰岛素增高。减低：见于I型糖尿病部分II型糖尿病垂体功能低下症肾上腺皮质功能低下继发性胰腺损伤和慢性胰腺炎；儿茶酚胺β受体阻滞剂及利尿剂可使胰岛素水平下降。成人：29～172pmol/L；60岁：42~243pmol/L（七）、C肽C肽水平测定可应用于糖尿病分型及了解糖尿病患者胰岛B细胞的功能。C肽释放试验曲线下面积优于胰岛素释放试验，更能代表胰岛B细胞功能。另外，对于应用外源性胰岛素的测定，由于C肽与胰岛素抗体无交叉反应，不受胰岛素抗体干扰，外源性胰岛素又不含C肽，故C肽测定显得更为重要，从而了解胰岛B细胞功能情况，对于指导治疗有积极作用。（八）、胰岛素释放试验糖尿病患者的胰岛素释放试验曲线可分以下3种类型：（1）胰岛素分泌不足型：为试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，说明胰岛素分泌绝对不足，见于胰岛素依赖型糖尿病，需终身胰岛素治疗。（2）胰岛素分泌增多型：患者空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于非胰岛素依赖型肥胖者。该型患者经严格控制饮食、增加运动、减轻体重或服用降血糖药物，常可获得良好控制。（3）胰岛素释放障碍型：空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。该型患者应用磺脲类药物治疗有效。3、尿道出现不适后，结合临床表现，专业特点该进行哪些检查？有何意义？尿三杯试验：参照血尿或脓尿与排尿先后的关系进行分析，了解其来源于泌尿道哪个部位。前段血尿或脓尿提示病变在前尿道；终末血尿或脓尿提示病变在膀胱颈和三角区或后尿道等；全程血尿或脓尿则病变在上尿路或膀胱。第一杯尿，排尿开始出现血尿或脓尿，后两杯清晰，提示病变在前尿道，如尿道炎等。第一杯尿和第二杯尿清晰，第三杯尿出现红细胞和脓细胞，排尿终末出现的血尿或脓尿，提示病变部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等。三杯皆混浊或出现血尿，提示病变部位在膀胱或膀胱以上部位，如肾盂肾炎，肾小球炎等。尿三杯在血尿检验中的意义血尿如三杯尿呈均匀血色，镜检都有大量红细胞，多见于肾结核、泌尿系统炎症、尿路结石、肾结石、肾炎也可见于血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等；仅有前段血尿者，见于尿道损伤、肿瘤、前列腺炎以及肉阜等；仅有后段（第三杯）血尿者，见于急性膀胱炎、膀胱结石或肿瘤、前列腺病变等。根据血尿出学部位不同临床上将血尿分为肾小球性和非肾小球性血尿。尿三杯试验在脓尿检验中的意义脓尿如三杯尿均呈混浊，镜下全程有大量脓细胞，多见于输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿、肾积脓、肾肿瘤合并感染、泌尿生殖系邻近器官或组织的脓肿向尿路穿破等；脓尿仅见于第一杯者，见于急性、慢性前尿道炎；仅有终末脓尿者，如前列腺炎、精囊炎、后尿道炎等。尿常规：检查的指标有酸碱度（PH)比密（SG)蛋白质(PRO)葡萄糖(GLU)红细胞（RBC)白细胞（WBC)亚硝酸盐（NIT)酮体(KET)胆红素(BIL)尿胆原（URO)维生素C（VitC)隐血(BLO)尿常规的临床意义白细胞增高：见于急‘吐肾炎、肾盂肾炎、膀肮炎、尿道炎、尿道结核等。亚硝酸盐阳性，见于膀肮炎、肾盂肾炎等。尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h尿时称蛋白尿。病理性蛋白尿见于：1、肾小球性蛋白尿2、肾小管性蛋白尿、3混合性蛋白尿、4溢出性蛋白尿、5假性蛋白尿比重增高血容量不足导致的肾前性少尿，糖尿病，急性肾炎，肾病综合征2尿比重降低大量饮水，慢性肾小球肾炎，肾功衰隐血阳性泌尿系结石、急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、泌尿系肿瘤、结核、肾盂肾炎、膀胱炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎VC的意义主要是在于借此判断其他一些相关结果的准确与否。VC是具有还原性的，但凡以氧化还原反应为检测原理的项目，都能受到VC的影响。如果VC阳性，那么相关项目的结果可信性就应受到置疑。可嘱其消除后再留取标本检测。尿液显微镜检查：在光学显微镜下观察尿液细胞，管型，结晶及病原体等有形物质血尿的临床意义:(一）均一性红细胞血尿：暂时性镜下血尿，泌尿系统疾病，生殖系统疾病，其他各种原因引起的出血性疾病（二）非均一性镜下血尿：肾小球基底膜病理性改变对红细胞的挤压损伤，急慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，红斑狼疮肾炎，肾病综合征尿中白细胞临床意义1：中性粒细胞增多泌尿系统炎症女性生殖系统炎症分泌物污染的尿液2：淋巴细胞单核细胞增多肾移植后排斥反应新月体肾小球肾炎3：嗜酸性粒细胞增多间质性肾炎变态性反应性泌尿系统炎症尿中管型临床意义1：透明管型增多见于肾实质病变2：红细胞管型肾小球或肾小管出血而致；白细胞管型肾实质感染性病变；肾上皮细胞管型肾移植后的排斥指标3：颗粒管型肾实质病变4：蜡样管型肾小管有严重病变4、常用的尿常规检查有哪些技术？评价如何？显微镜检查法：优：简便，价廉，可靠缺：操作繁琐费时，可能破坏有形成分。干化学法;优：操作简便，监测迅速，精密度高，结果偏差少，使用安全。缺：不能检测尿液有形成分。尿沉渣分析仪法：优：检测快速，误差小，精密度高，安全。缺;对样本要求高，不能检测PH等常规项目。5、现在该病人肾脏功能无变化，是否能判断该病人肾脏未受损伤？为什么？答：不能。因为尿沉渣检查中，正常情况下红细胞应0~偶见/HP，白细胞0~3个/HP，无颗粒管型。该患者尿沉渣检查中出现了红细胞和白细胞计数的升高，且出现了颗粒管型。红细胞为6~10/HP，为镜下血尿。提示有可能肾脏有损伤。白细胞增多可见于泌尿系统感染，各种肾炎或病毒感染。颗粒管型的增多提示肾脏有实质性病变，见于急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征，肾小管硬化症，慢性肾盂肾炎等。因此，不能判断该病人肾脏未受损伤。6、该病人血常规指标出现异常，有何意义？还可以做哪些检查查找原因？血常规结果中红细胞为2.09×1012/L，正常的成年女性的参考区间为（3.5--5.0）×1012/L，所以，结果偏低，根据此患者的病情来看，有镜下血尿，所以可能是由于肾脏病变导致肾脏内有出血。白细胞结果11.0×1012/L，正常成年人的参考区间为（4--10）×1012/L，升高不明显，意义不大。还应该做的相关检查：镜下观察红细胞形态，MCV，MCH，MCHC，RDW7、根据现有资料，对病人的诊断是什么？有何依据？为协助临床诊断，还该做哪些检查？答：1型糖尿病。依据：尿液常规中葡萄糖为阳性。0小时血糖为13.05mmol/L7.0mmol/L,2小时血糖为20.63mmol/L11.1mmol/L，C肽检查0.02ng/ml，2小时0.07ng/ml，小于0.48~3.30ng/ml，果糖胺反映2~3周前血糖的平均水平，糖化血红蛋白反映过去6~8周的血糖平均水平，提示最近血糖控制较差。谷氨酸脱羧酶抗体GAD-Ab、胰岛细胞抗体ICA及胰岛素抗体IAA都为阳性。这几种抗体均为1型糖尿病偶的特异性抗体，均为阳性，能较好的说明患者可能为1型糖尿病。还该检测空腹血糖，糖耐量检测，空腹血浆胰岛素，胰岛素释放试验等。8、该患者尿蛋白检测弱阳性，与何种因素有关？该病人做尿三杯试验是否有意义？糖尿病的常见并发症中有糖尿病肾病，因各种原因所致的肾小球毛细血管壁损伤，导致肾小球通透性增高，导致蛋白尿。患者尿蛋白为弱阳性，可能是正常现象，表示患者肾小球功能正常或者肾小球血管壁损伤不严重。尿三杯试验有意义，可根据血尿、脓尿的部位判断出患者是否存在肾小球病变。尿三杯在血尿检验中的意义血尿如三杯尿呈均匀血色，镜检都有大量红细胞，多见于肾结核、泌尿系统炎症、尿路结石、肾结石、肾炎也可见于血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等；仅有前段血尿者，见于尿道损伤、肿瘤、前列腺炎以及肉阜等；仅有后段（第三杯）血尿者，见于急性膀胱炎、膀胱结石或肿瘤、前列腺病变等。根据血尿出学部位不同临床上将血尿分为肾小球性和非肾小球性血尿。尿三杯试验在脓尿检验中的意义脓尿如三杯尿均呈混浊，镜下全程有大量脓细胞，多见于输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿、肾积脓、肾肿瘤合并感染、泌尿生殖系邻近器官或组织的脓肿向尿路穿破等；脓尿仅见于第一杯者，见于急性、慢性前尿道炎；仅有终末脓尿者，如前列腺炎、精囊炎、后尿道炎等。第七组病例二（119）罗月雪201346601043何思怡201346601210万芬分201346601145鲜韵赟201346601038谌红美201346601155李倩201346601109