接触性皮炎 病例书写规范

入院记录姓名：李祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无手术、外伤、输血史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。家族史：家族中无类似病史及遗传病史。体格检查生命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点内0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双肾区无隆起，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。辅助检查：暂缺。初步诊断：接触性皮炎医师签名：2013年11月07日15：50首次病程记录2013年11月07日10：30患者李，男性，53岁，已婚，农民，哈尼族，云南墨江人，家住雅邑镇雅邑村拉东组，因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。”于2013年11月07日10：30入院。一、病例特点：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。门诊以“接触性皮炎”收入院。病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。查体：体温：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg，神志清楚，心肺未见明显异常。心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双肾区无隆起，脊肋角无压痛，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论：1、初步诊断：接触性皮炎2、诊断依据：（1）、有接触有机磷农药病史；（2）因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。”（3）、专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显著，皮肤部分溃破，轻度红肿。无出血及伤口。3.鉴别诊断：诊断明确不必鉴别。三、诊疗计划：1、外科二级护理。2、完善相关检查：行血、尿、便常规、B超、胸片等检查。3、抗感染，止痒、对症，支持处理。医师签名：