上消化道出血诊治暨病例分享

上消化道出血诊治暨病例分享潘群婕患者钟**，男，46岁，因“黑便3天，突发呕血2小时，当地补液约3000ml后”于2017-3-220:13转入我院。入院查体：意识清，精神软，重度贫血貌，P113次/分，呼吸21次/分，血压94/49mmHg，Spo297%。皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。上腹部略饱满，轻压痛。既往体健。有酗酒史，每餐白酒3两。病史初步诊断：上消化道出血，失血性休克。处理：1.监护、吸氧。2.开放另一路静脉通道，继续补液抗休克。3.善宁+耐信微泵维持4.配血、常规血液检查。床旁腹部B超检查。5.导尿……20:40患者呕出鲜血约300ml后，血压测不到。予快速补液后血压上升到60/36mmgh，但心率突然80次/分左右下降至43次/分，点头样呼吸。21:17予加压输血后，患者P98次/分，呼吸25次/分，血压110/56mmHg，Spo298%。可见肢体活动。急诊辅助检查结果：凝血功能：PT16.9秒，INR1.42，D-二聚体0.53mg/L。生化+电解质：总胆红素28.2μmol/L，钾2.90mmol/L。血气：PCO223.7mmHg，PO2159.0mmHg，血乳酸9.6mmol/L。急诊血常规：白细胞17.4×109/L，血红蛋白40g/L，血小板114×109/L。床边B超：肝回声改变。胆囊壁增厚。出血可能的原因：食管、胃低静脉曲张破裂出血？消化性溃疡出血？肿瘤出血？胃粘膜糜烂出血？……各科会诊•普外科会诊意见：患者出血量大，现血压在肾上腺素及去甲肾上腺素维持下仍在70/40mmgh左右，手术风险极高，且患者目前消化道出血原因不明，建议消化科、介入科会诊，有情况再联系！消化科会诊意见：患者目前血压在肾上腺素及去甲肾上腺素维持下仍在70/40mmgh左右，内镜治疗风险极高，建议继续抗休克治疗，介入科、普外科会诊，有情况再联系！介入科会诊意见：患者目前血液动力学不稳，呼吸衰竭，现血压在肾上腺素及去甲肾上腺素维持下仍在70/40mmgh左右，搬动行介入治疗风险极高，建议继续抗休克治疗，消化科、普外科会诊，有情况再联系！？？？？23：10P98次/分，R24次/分，Bp126/67mmHg，停用肾上腺素，逐步减少去甲肾上腺素用量。共输红细胞10U，输血浆1000ml，晶体液4000ml。23：46转入EICU入院查体：气管插管，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压143/87mmHg，体温不升，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。处理：机械通气、镇痛、镇静。继续善宁+耐信微泵维持，氨甲环酸针止血，头孢哌酮舒巴坦抗感染，继续输血、补液，去甲肾上腺素微泵维持血压。次日8：30•持续呼吸机A/C-PC模式辅助通气，完全撤除去甲肾上腺素，胃管内引出暗红色液260ml，解暗红色血性便1000ml。•血气：PH7.376，PCO234.5mmHg，PO2165mmHg，血乳酸1.4mmol/L•血常规：WBC13.9×109/L，HB116g/L，PL34×109/L。•凝血功能：正常。•尿素氮8.3mmol/L，肌酐136μmol/L，血氨58.0μmol/L。2017-3-4•未输血下生命体征平稳，血红蛋白112g/L，乳酸1.2mmol/L,尿素氮8.3mmol/L，肌酐106μmol/L。•11:00许拔气管插管。•下午转消化科。2018.01.052018.02.22提示：对于危重而复杂的上消化道出血病人，多科合作是提高抢救成功率的关键！•患者王**，女，82岁，因“突发胸痛17小时”于2018-01-3014:31收住我科。既往高血压病史•01.2921：00家中休息状态下突发胸痛，位于心前区，手掌大小面积，呈闷痛，伴左后肩部放散，尚能忍受，间断发作，•01.307点，患者病情加重当地予“阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片各300mg，阿托伐他汀片40mg，肝素针4000U负荷之后12u/km/h微泵”。•01.3014：30送达我院急诊室，予加服“氢氯吡格雷300mg”后14：37送达导管室，14：45穿刺成功，•01.3015：01完成冠脉造影提示回旋支近段闭塞，•入院诊断：急性下壁后壁ST段抬高型心肌梗死，killipⅠ级，高血压病，心房颤动，低钾血症。病史•01.3015：13患者PCI术中突发室速，予电复律后恢复窦律，15：19球囊扩张复查造影提示回旋支TIMI血流3级，可见大量血栓，术中予血栓抽吸,植入药物涂层支架1枚，16:20护送回病房。•01.3017:05在病房再次突发室速、室颤，意识丧失，立即心脏按压、200J电除颤后转为窦律，后变为房颤心律，并予胺碘酮针转律维持窦律，后再次室速发作，200J电除颤后转为窦律，后再次变为房颤心律，血压、氧合下降，予间羟胺维持，胺碘酮针维持后转为窦性心律，期间患者再次血压心率下降，予去甲肾上腺素针维持血压、气管插管、持续呼吸皮囊辅助呼吸治疗。目前甲肾上腺针6ml/h微泵维持下，血压106/51，心率101次/分，心电监护提示：窦性心律，频发房早、室早，持续呼吸皮囊辅助呼吸，氧合97%，双肺可闻级湿罗音。•01.3018:08转EIUC进一步治疗•01.3114:40患者突发室速，心室率在160-180次/分，动脉搏动可扪及，予利多卡因0.05g静推，未见明显好转，转为室颤，先后予以100J电除颤2次，150J电除颤1次•02.0105:45患者突发室速，心室率在160-180次/分，动脉搏动可扪及，予利多卡因0.05g静推，未见明显好转，转为室颤，以150J电除颤1次，恢复窦性心律•02.09病情稳定转心内科在EICU血红蛋白趋势图黑便6次入院后一直予以阿司匹林和波立维口服首次黑便黑便5次黑便3次黑便3次墨绿色便消化道出血原因？危险分层？治疗方案？血红蛋白趋势图奥美拉唑静滴奥曲肽微泵维持红细胞2U入院后一直予以阿司匹林和波立维口服提示：对于危重病人，注意各种原因引发的上消化道出血，及时干预