房颤-病例讨论

AtrialFibrillation-SlideLibrary1心房颤动及相关心电图南昌大学第二附属医院AtrialFibrillation-SlideLibrary2第一节：房颤的发病率及危害第二节：房颤的病因及发生机制第三节：房颤的危害第四节：房颤的临床表现及分类第五节：房颤的药物治疗第六节：房颤的非药物治疗第七节：房颤伴二度AVB诊断问题第八节：房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别第九节:预激综合征伴房颤的心电图房颤–廿一世纪的挑战！AtrialFibrillation-SlideLibrary3第一节：房颤的发病率及危害•发病率：心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。AtrialFibrillation-SlideLibrary4第一节：房颤的发病率及危害•发病率：–房颤患者人群：约5,000,000–发病率：720,000/年–近年来发病率正急剧上升AtrialFibrillation-SlideLibrary5第一节：房颤的发病率及危害•发病率：TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19940246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之发病率年龄[岁]–随年龄增长而明显升高0.5%(50~59岁)5%(65岁)8.8%(80~89岁)–男性多于女性房颤：ArrhythmiaofGrandfathersAtrialFibrillation-SlideLibrary6第一节：房颤的发病率及危害•死亡率：房颤患者的死亡率是常人的2倍！AtrialFibrillation-SlideLibrary7第一节：房颤的发病率及危害•房颤---临床的隐形杀手！•很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关•无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性AtrialFibrillation-SlideLibrary8第一节：房颤的发病率及危害•房颤---临床的隐形杀手！•栓塞性中风：–5%/年–85%的周围血栓栓塞与房颤有关–80岁的中风，36%与房颤有关–超过常人5~17倍的危险性–第一年出现的危险性最大•房颤是进行性疾病而非良性AtrialFibrillation-SlideLibrary9第一节：房颤的发病率及危害•房颤---沉重的医疗负担！02004006008001000Adaptedfrom:theLancet,1993;(341):1319心脏停搏室颤室速房颤房扑交界性心律失常早搏病窦传导系统疾病未明病因AtrialFibrillation-SlideLibrary10第二节：房颤的病因及发生机制•病因：•心血管系统病变–(风湿性)心瓣膜疾病–高血压性心脏病–缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)–窦房结疾病•非心原性疾病–肺部疾患–甲亢–中毒：酒精、咖啡•“孤立性”房颤–青年患者–30%AtrialFibrillation-SlideLibrary11绝大多数房颤病人有器质性心脏病1、风心病在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病6、先心病多见于房间隔缺损，年令越大房颤发生率越高AtrialFibrillation-SlideLibrary127、病态窦房结综合征8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等另有5~10%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤AtrialFibrillation-SlideLibrary13第二节：房颤的病因及发生机制•病因：•心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张•心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化•心房肌有效不应期(ERP)较心室短，且频率自适应性不稳定AtrialFibrillation-SlideLibrary14第二节：房颤的病因及发生机制•病因：•心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋---心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋---ERP缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤•心房的各向异性结构明显，尤其右房下部AtrialFibrillation-SlideLibrary15第三节：房颤的危害•丧失房室同步•心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15~45%)•房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性AtrialFibrillation-SlideLibrary16•栓塞•心内膜损伤•血流缓慢•高凝状态房颤时血栓发生率第三节：房颤的危害AtrialFibrillation-SlideLibrary17房颤患者中风发生率明显提高•栓塞第三节：房颤的危害AtrialFibrillation-SlideLibrary18•对心功能的影响•房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病第三节：房颤的危害AtrialFibrillation-SlideLibrary19•影响窦房结和房室结功能•房颤持续一年者SSS发生率20%，房颤持续二年者发生率50%•AVN功能也明显受累房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降第三节：房颤的危害AtrialFibrillation-SlideLibrary20•增加恶性室性心律失常的发生率ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发第三节：房颤的危害AtrialFibrillation-SlideLibrary21•影响生活质量体力活力一般情况精神情绪社会工作对照房颤心衰心梗SF-36记分第三节：房颤的危害AtrialFibrillation-SlideLibrary22•死亡率增加•2倍于对照组！第三节：房颤的危害AtrialFibrillation-SlideLibrary23•很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关•疲倦•呼吸急促•发作性头晕•晕厥及晕厥前兆•胸痛•心悸•中风第四节：房颤的临床表现及分类•临床症状AtrialFibrillation-SlideLibrary24房颤症状的起因心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成•过快的心率•不规则心率•心房充盈丢失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,1997FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液动力学紊乱症状CO第四节：房颤的临床表现及分类AtrialFibrillation-SlideLibrary25第四节：房颤的临床表现及分类•ECG表现•QRS波群前P波缺失•出现形状大小各异的颤动波(f波)•由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则•QRS波群形态各异AtrialFibrillation-SlideLibrary26第四节：房颤的临床表现及分类房颤健康心脏AtrialFibrillation-SlideLibrary27第四节：房颤的临床表现及分类•分类•按f振幅：粗颤(f波0.1mv)细颤(f波0.1mv)•按心室率：慢速房颤HR50bpm快速房颤HR130bpm极速房颤HR180bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险AtrialFibrillation-SlideLibrary28第四节：房颤的临床表现及分类•分类•按发生时间：阵发性(Paroxysmal)：自行转复持续性(Persistent)：能被药物、电复律等转复永久性(Permanent)：不能被转复AtrialFibrillation-SlideLibrary29第四节：房颤的临床表现及分类•分类•按持续时间：短阵性房颤：2mins急性房颤：2days近期房颤：1week阵发房颤：1month持续房颤：1year慢性房颤：1yearAtrialFibrillation-SlideLibrary30根据持续时间分为：1、阵发性房颤持续时间1周。可为数秒钟、数分钟、数小时等2、持续性房颤持续时间1周3、永久性房颤指用各种治疗手段均不能终止的房颤AtrialFibrillation-SlideLibrary31AtrialFibrillation-SlideLibrary32根据持续f波粗细分为：1、粗波型房颤f波振幅0.1mV。多在0.3mV左右。多见于新近发生或风心病、甲状腺机能亢进者2、细波型房颤f波振幅0.1mV。多见于病程较长或心房肌病变弥漫而又严重如冠心病者AtrialFibrillation-SlideLibrary33心室率194次/分极速型AtrialFibrillation-SlideLibrary34第五节：房颤的药物治疗•用于维持窦性节律的抗心律失常药物药物每天用量可能存在的不良反应索他洛尔3~5mg/Kg,分2次充血性心衰，尖端扭转型室速，慢性阻塞性肺病…奎尼丁0.2q8h尖端扭转型室速，房室结传导加快胃肠道不适…普罗帕酮10mg/Kg,分3次充血性心衰，室速，房室结传导加快双异丙吡胺400~750mg尖端扭转型室速，心力衰竭，青光眼，尿潴留，口干…胺碘酮100~200mg光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…AtrialFibrillation-SlideLibrary35第五节：房颤的药物治疗•用于心室率控制的抗心律失常药物药物每天用量可能存在的不良反应地尔硫卓120~360mg低血压，传导阻滞，心衰美托洛尔25~100mg低血压，传导阻滞，心衰，哮喘心动过缓…维拉帕米120~360mg低血压，传导阻滞，心衰西地兰400~750mg洋地黄中毒，传导阻滞，心动过缓，胺碘酮100~200mg光敏感，肺毒性，多发性神经病变，尖端扭转型室速(罕见)，肝毒性…AtrialFibrillation-SlideLibrary36第五节：房颤的药物治疗•药物治疗房颤的优、劣势比较优势•部分患者，特别是开始时有较高的疗效(50%的患者)•起始费用较低•非介入性劣势•高复发率•长期费用高•仅为对症治疗•副作用•潜在的致心律失常作用AtrialFibrillation-SlideLibrary37第六节：房颤的非药物治疗•控制节律的非药物治疗手段•电转复：防止电重构•体外直流电除颤•IAD•线性射频消融•永久起搏AtrialFibrillation-SlideLibrary38第六节：房颤的非药物治疗•控制心率的非药物治疗手段•心内膜导管射频消融•房室结改良•房室结消融+永久起搏•永久起搏AtrialFibrillation-SlideLibrary39第六节：房颤的非药物治疗•永久起搏治疗房颤•起搏部位•特殊部位：1，双房同步房间传导阻滞(IACB)p波120msAtrialFibrillation-SlideLibrary40第七节、房颤伴二度房室传导阻（AVB）的诊断问题心电图诊断房颤伴二度房室传导阻滞是心电图学一个十分敏感又十分重要的问题。说其敏感是指对这个问题一直存在着鲜明的截然有同的观点；说其重要是指心电图的这一诊断对患者病情的判断及指导治疗有着十分重要的意义。AtrialFibrillation-SlideLibrary41（一）生理性传导阻滞是指当心脏激动因遇到生理不应期而引起的传导延缓或中断现象，心电图又称其为干扰现象。当其与传导阻滞并存时可加重传导阻滞的表现。AtrialFibrillation-SlideLibrary421、生理性二度AVB主要表现为一过性、间歇性二度一型AVB，偶可为二度二型AVB。常发生在夜间、休息时、仰卧位时。运动、情绪激动、使用阿托品后