抗生素致过敏性休克病例讨论

病例讨论抗生素致过敏性休克病例周伟超2014.05.23病例介绍女性患者，56Y，H：155cm，W：54kg，拟于5月4日在气管插管全麻下行“左开胸食管癌根治术”。既往有甲亢病史，FT3及FT4均升高（遗漏病史）。其它实验室及体格检查未见异常结果。ASAI~II级。8:35入室，入室时BP150/89mmHg，HR109次/分，并留置静脉针后于静滴“头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g”。9:05抗生素静滴完毕，护士发现患者面色潮红，患者自诉全身皮肤瘙痒，心跳加快，自觉紧张心慌，予咪达唑仑2mg静推，患者皮肤有散在皮疹，考虑抗生素药物过敏，即予地塞米松10mg静推。患者心率逐渐上升加快，呈室上性心动过速，即寻求帮助，并开始抢救。9:08，予静滴甲强龙500mg，此时HR130~170次/分，呈房颤心律，BP95/55mmHg左右。如下图1。9:08~9:16之间，分别予胺碘酮150mg两次静推滴注。此时间段患者心率最高升至225次/分左右，血压尚能维持。见图2~图5。9:13左右，予右桡动脉穿刺，监测血压。患者一直无呼吸功能下降，予患者面罩吸氧，保留自主呼吸，血氧饱和度维持在100%。图2图3图4图59:15~9:25，患者房颤心率有所下降，同时血压亦下降，即分别予去氧肾上腺素0.3mg、0.5mg、0.7mg静推升高血压，并分别在9:21和9:25予肾上腺素10ug静推。此段时间生命体征见图6~图10。9:25~10:00右美托咪定0.5ug/kg/h泵注降低心率。9:30~10:00去氧肾上腺素1mg静滴维持血压。9:30~9:40西地兰0.2mg静推。图6图7图8图9图109:18，血气分析示：pH7.376，PCO239.6mmHg，BE-2，HCO323.2。9:30，患者精神好转，对答清晰，全身皮肤转至正常，但仍觉稍痒，并逐渐自觉心慌、紧张减轻。予12导联心电图检测示房颤心律。10:05，患者生命体征转平稳，意识、精神良好，但患者房颤仍未复律，且合并甲亢，转ICU继续监护治疗，转出HR109次/分，BP107/61mmHg。患者当天下午转入病房。术中输液2300ml，其中600ml带入ICU。病例特点1、症状以快速型心律失常为主；2、血压在早期未明显下降；3、未致呼吸气道障碍；4、合并甲亢；5、典型皮疹、精神症状。抢救用药讨论咪达唑仑地塞米松甲泼尼松胺碘酮去氧肾上腺素肾上腺素右美托咪定西地兰过敏反应抢救流程E:\医院\科室\病例讨论\最新的过敏反应抢救流程.doc地塞米松、甲泼尼松Corticosteroids(e.g.,methylprednisolone,125mgintravenously,orprednisone,50mgorally;theintravenousrouteofadministrationisoftenusedformoreseverereactions)mayhelppreventorminimizesecond-phasereactions.1糖皮质激素：早期应用，氢化可的松5mg/kg静脉注射或甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg或地塞米松10mg静脉推注，然后注射滴注维持。1.AndrewPCMcLean-Tooke,ClaireABethune,AnnCFayandGavinPSpickett.Adrenalineinthetreatmentofanaphylaxis:whatistheevidence?BMJ2003;327;1332-1335.胺碘酮下列情况应禁用；①甲状腺功能异常或有既往史者下列药物与胺碘酮合用时需特别注意：a．可引起低钾血症的药物：利尿剂(单独应用或合用);皮质激素类(糖皮质激素和盐皮质激素)，替可克肽.11.摘自《胺碘酮说明书》。2.引用《2010AHA心肺复苏指南（实用中文版）》。2去氧肾上腺素下列情况慎用：严重动脉粥样硬化、心动过缓、高血压、甲状腺功能亢进症、糖尿病、心肌病、心脏传导阻滞、室性心动过速、周围或肠系膜动脉血栓形成等患者。摘自《去氧肾上腺素说明书》肾上腺素andrecentresearchhasestablishedtheintramuscularroutetobesuperiortothesubcutaneousroute.1Intravenousepinephrine(1:10000dilution)shouldbeadministeredonlyinseverehypotensiveshockbecauseofitspotentialfortachyarrhythmias.2Itshouldonlybegiveninaresuscitationareaduringelectrocardiographybymedicalstaffwhoaretrainedinitsuse(gradeC).3NorthAmericanguidelinessuggestadoseinadultsof0.3-0.5mlofadrenalinediluted1:1000(0.3-0.5mg),whereasEuropeanliteraturesuggests0.5-1.0mg.31.SimonsFER,GuX,SimonsKJ.Epinephrineabsorptioninadults:intramuscularversussubcutaneousinjection.JAllergyClinImmunol2001;108(5):871-3.2.AnneK.Ellis,JamesH.Day.Diagnosisandmanagementofanaphylaxis.CMAJ•AUG.19,2003;169(4).3.AndrewPCMcLean-Tooke,ClaireABethune,AnnCFayandGavinPSpickett.Adrenalineinthetreatmentofanaphylaxis:whatistheevidence?BMJ2003;327;1332-1335.肾上腺素肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注。右美托咪定本品通过激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，并终止了疼痛信号的传导；通过激动突触后膜受体，右美托咪定抑制了交感神经活性从而引起血压和心率的下降。因为本品降低了交感神经系统活性，在血容量过低、糖尿病或慢性高血压以及老年患者中可能预期会发生更多的血压过低和/或心动过缓。摘自《右美托咪定说明书》西地兰用于急性和慢性心力衰竭、心房颤动和阵发性室上性心动过速。摘自《西地兰说明书》其他药物抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg（kg·min）静脉滴注病例总结1.肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺H1受体药物为过敏性休克治疗一线药物。2.其余针对症状予合适升压药、抗心律失常药等。3.注意术前准备和了解病史。