康复科疑难病例讨论

疑难病例讨论2016.11.16•李捷，46岁女性，5个半月前，患者因脑出血在我院神外三区行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”，好转后出院，至河南中医药大学第一附属医院康复医学科进行功能康复3月。此次为颅骨修补以“脑出血术后约5个半月”为主诉于2016年7月25日入住神外三。•否认其他疾病史，个人史无特殊。家庭和睦，配偶及1子1女均健康。父亲已故，死因不详。母亲及1哥1姐均健康，否认遗传病史。•入院专科查体：神志清，精神尚可，不能言语，能自动睁眼，左侧上肢能自动定位，左侧下肢稍屈曲，右侧上下肢瘫痪，左侧颅骨缺损约11cm×12cm，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口鼻耳无异常分泌物，颈软无抵抗，四肢无畸形，右侧上下肢肌张力下降，双下肢无明显水肿，双侧巴氏征阴性。•辅助检查：头颅CT：脑出血术后改变。•入院诊断：1.颅骨缺损，2.脑出血术后，3.高血压•2016-07-26在全麻下行“左额颞颅骨缺损修补术”，术后对症支持治疗。•8月20日转入我科进一步功能康复。转入时专科查体：神志清，精神可，言语不能，右侧偏瘫，偏瘫步态，查体欠合作，坐位平衡3级，立位平衡2级。上田敏分级：右上肢-手-下肢为4-0-7级。PROM：踝背曲0°受限，跟腱挛缩，余正常。肌力：右下肢内收、外展3+级，屈髋肌3-级，股四头肌3+级。肌张力：右肩后伸肌、内收肌1级，伸肘肌2级，手指屈肌3级，腘绳肌1级，余基本正常。深浅感觉查体欠合作。腱反射亢进，病理征阳性。ADL：80分（洗澡、穿衣、如厕、上下楼各-5分）。•转入诊断：1.脑出血术后颅骨缺损修补术后⑴右侧偏瘫⑵言语障碍，2.高血压•转入时康复问题：右侧偏瘫，言语障碍。近期目标：维持关节活动度，增加右下肢肌力，强化步行能力。远期目标：生活完全自理，回归家庭。康复计划：PT、OT、言语、蜡疗、低频、站床、反馈等康复训练。•9月21日小结：神志清，精神一般，脾气急躁，睡眠欠佳，不完全运动性失语，查体合作，坐位平衡3级，立位平衡2级，上田敏分级：右上肢-手-下肢为4-0-7级，PROM基本正常。肌力：右下肢内收、外展4级，腘绳肌3级、股四头肌4-级，左侧肢体5级。肌张力：右肩后伸、内收肌群1级，肱三头肌1级，屈指肌2级，腘绳肌1级，余基本正常。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛弱阳性，左侧均阴性。ADL：80分。•康复问题：右上肢共同运动不充分，右手无共同运动，手功能为失用手，重心转移及患侧下肢负重差。•康复计划：积极诱发动作，已增加针灸改善失语及右侧偏瘫，增加仪器平衡训练重心转移及下肢负重，余项目未调整，心理疏导。•10月21日小结：一般情况可，神志清，不完全运动性失语，自主清晰言语较前增多，查体合作，坐位平衡3级，立位平衡3级，上田敏分级：右上肢-手-下肢为5-1-7级，PROM基本正常。右肩关节半脱位约1横指。肌力：右下肢内收、外展4级，腘绳肌3级、股四头肌4-级，左侧肢体5级。肌张力：右肩后伸、内收肌群1级，肱三头肌1级，屈指肌2级，腘绳肌1级，余基本正常。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛弱阳性，左侧均阴性。ADL：80分。•康复问题：右上肢无分离运动，右手无共同运动，手功能为失用手，右下肢分离运动差，重心转移及患侧下肢负重差。•康复计划：积极诱发动作，患者拒绝平衡仪器训练，已停，针灸进行1月余后已停，已增加四肢联动训练肢体协调平衡及加强肌力耐力，加强PT、OT、低频、反馈、言语、蜡疗等治疗，心理疏导，督促课下训练及保证质量。：一般情况可，情绪稳定，训练较前配合，神志清，不完全运动性失语，查体合作，坐位平衡3级，立位平衡3级，上田敏分级：右上肢-手-下肢为6-2-7级，PROM基本正常。右肩关节半脱位约1横指。肌力：右上肢肩上提后缩4-级、肱二头肌3+级，肱三头肌3级，右下肢内收、外展4+级，腘绳肌3-级、股四头肌4级，左侧肢体5级。肌张力：右肱三头肌1+级，肱二头肌1级，屈指肌1+级，余基本正常。右膝内扣，足内翻较重，右膝踝关节控制不稳，佩戴足托后明显好转。深浅感觉查体欠合作。右侧腱反射亢进、霍夫曼征及巴氏征阳性、踝阵挛阴性，左侧均阴性。ADL：95分（洗澡-5分）。•康复问题：右上肢无分离运动，右手无共同运动，手功能为失用手，右下肢分离运动差，重心转移及患侧下肢负重差。•康复项目：积极诱发动作，自主耸肩纠正半脱位，增加穴位注射12天，再次增加头皮针及体针，继续四肢联动训练肢体协调平衡及加强肌力耐力，加强PT、OT、低频、反馈、言语、蜡疗等治疗，心理疏导，督促课下训练及保证质量。•指导下一步康复，提高疗效。