乳腺癌的早期诊断

乳腺癌的早期诊断发病情况全球每年新增加乳腺癌病例超过120万，乳腺癌的发病率以5~20%的速度上升，在我国发病率为25/10万。在上海、广州等大城市乳腺癌的发病率明显上升，已居妇女恶性肿瘤的首位。乳腺癌已经成为广大妇女生命的头号杀手。因此，采取有效措施来控制乳腺癌的发生、发展以减少对广大妇女的危害，已属当务之急。大量的临床报告表明，目前决定乳腺癌远期生存率的关键是病程的早晚，早期诊断是改善病人预后的最重要措施一、乳腺癌的特点乳腺癌无论在其发生、发展以及对社会的影响方面有着非常明显的特点：1、乳腺癌是全球妇女中最常见的、发病率增长最快的恶性肿瘤：。2、乳腺癌是一种最容易自我发现的肿瘤：临床上绝大部分门诊病人是自己先发现乳房包块，然后再来就诊，因此，乳房的自我检查是提高乳腺癌早期诊断率的关键所在。3、乳腺癌是X线检查（钼靶X线）最多的恶性肿瘤：无论是普查还是诊断，钼靶X线检查对于40岁以上妇女都是非常必要的，而且也是非常有意义的。一般要求，对于40岁以上妇女应每年进行钼靶照相一次。4、乳腺癌是恶性肿瘤中活检最多的肿瘤：乳腺癌可以通过临床检查、钼靶、B超、MR等进行诊断，但最终还是需要活检来进一步证实，无论是包块切除，还是穿刺都是活检，每一例病人术前都需要活检来证实，因此，乳腺癌是所有肿瘤中活检最多的。5、乳腺癌是整个社会支出、投入最大的肿瘤之一。从乳腺癌的普查到诊断以及以后的序贯治疗，都给社会和家庭带来非常大的经济压力。6、乳腺癌早期发现、早期治疗是完全可以达到治愈的效果：二十世纪80年代临床上广泛开展乳腺癌普查钼靶X线检查，发现了大量以往临床触诊难以检出的无症状乳腺癌（T0），使早期病例在总的乳腺癌病例组合中所占的比例明显增多，从而提高了乳腺癌生存率。美国1992年统计报导：1972年美国乳腺癌原位癌仅占1.9%,而1992年原位癌上升到16.0%微小癌（肿瘤直径小于或等于０.5CM).1972年占6%~9%,1988年上升到22%~44%;腋窝淋巴结转移率也由1972年的42.0%下降到1988年的27.8%。早期病例发生远处转移率较低，通过综合治疗远期效果非常好，使得乳腺癌的生存率明显提高。因此，综合上述特点，乳腺癌早期诊断对于提高乳腺癌患者的生存率，提高生存质量，减少社会和家庭的压力等方面都具有非常重要的意义。二、提高早期乳腺癌的诊断率的方法1、全球控制乳腺癌的主要策略A积极开展“三早”的宣传以及乳腺癌普查B改变高危人群的生活方式、应用预防药物C合理、有效的综合治疗2、乳腺癌的“三早”政策早期发现—自我检查、人群普查早期诊断—临床诊断→影像学诊断↘↙病理学诊断早期治疗—局部治疗＋／－全身治疗3、提高“三早”的措施（1）注意高危人群的定期临床检查高危人群的范围包括：A有乳腺癌家族史：发病危险性是普通人群的2～3倍B一侧患有乳腺癌，对侧的发病率明显较一般人群高C月经来潮过早（12岁以前），或绝经过晚（55岁以后）D肥胖，营养过剩，高脂饮食E月经紊乱F乳腺增生较重，结构紊乱G未生育、未哺乳者对于具有以上高危因素的人群应该引起重视，定期进行普查。（2）普查：是指癌症一旦形成，如何在早期阶段发现它，予以及时治疗。普查方法包括：临床查体、红外线、X线、B超等（3）自查：美国癌症协会推荐的乳腺癌早期发现的方案是：乳腺自查≥20岁妇女每月自查一次临床检查：20～39岁妇女每3年临床检查一次≥40岁妇女每年临床检查1次。乳腺X片：35～39岁摄片1次备查；40～49岁每1～2年摄片1次；≥50岁每年摄片1次。乳房自我检查，是正常人检查自己乳房的一种方法，它也包括视诊和触诊两部分。乳房自我检查，是自我了解乳房健康情况的检查。是早期发现乳房疾病，特别是早期发现乳房肿瘤、乳腺癌最有效的方法。每个妇女都应掌握这个检查方法。自我检查最好的时间是月经后7～10天，这期间乳房是最松弛，最静止的时期。每月进行一次自检，尤其对乳房较小的我国妇女更易于掌握此方法。乳房自检方法图解(一)步骤1步骤1面对镜子，双手叉腰，观察双乳外形、轮廓有无异常步骤２步骤2：举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。步骤３步骤3：右手触摸左乳房上方有无肿块。步骤４步骤4右手触摸左乳房内侧有无肿块。步骤5右手触摸左乳房下方有无肿块。步骤6右手触摸左乳房外侧有无肿块。步骤7仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块。步步骤8挤捏乳头及乳晕检查有无渗液。乳房自查顺序：外上象限－外下象限－内下象限－内上象限－腋下－中央区注意：整个自检过程中，均要求用手指平放于受检部位触摸，不得用手指抓捏，否则就很容易误认为触及肿块。（4）临床检查：需要强调的是对于临床检诊人员必须改变“触不到肿块不能诊为癌”的传统概念，应该仔细、认真的进行检查，要求从就诊患者中筛查出临床上扪不到肿块的早期乳腺癌。需要注意：不可忽视与乳腺癌相关的一些症状和体征。这些症状和体征包括：乳头溢液（尤其是一侧乳头溢液）、乳腺腺体增厚、乳头糜烂、轻度乳头回缩、轻度皮肤凹陷等影像学检查（1）钼靶摄影检查：临床实践证明在多种检查方法中，对早期乳腺癌检出最高者仍首推钼靶X线，但是，多年临床实践发现，传统的增感屏胶片系统钼靶X线摄影对乳腺癌现象的敏感度约为65％～75％，对早期乳腺癌的诊断仍存在不足，尤其对致密型乳腺显影欠佳，从而影响了诊断效果。1996年全视野数字化乳腺摄影机问世，临床应用以后使乳腺X线摄影效果有很大提高，其优点有以下几点：A数字化机显象更清晰，有利于观察乳腺的细微结构和发现微小病灶。B数字化机通过数字化平板获取图像，不仅更快捷，省略了胶片显像和暗室冲湿等操作，而且减少了患者的X线接受量。钼靶X线片上早期乳腺癌的表现有以下几点：微小沙粒样钙化、局部组织增厚阴影、局部腺体组织汇聚、结构紊乱、致密块影等。钼靶X线可以发现临床体检触及不到的病变，亦即X线可以发现亚临床期病变，可以提高早期乳腺癌的诊断率。美国癌症协会（ACS)和国立癌症研究院（NCI)，29个乳腺癌诊治中心，对280，000无症状妇女进行普查，结果显示：约半数以上临床摸不到的乳腺癌的检出依赖于乳腺X线检查。乳腺X线对于40岁以下的妇女是否适合？40岁以下的女性乳腺比较致密，钼靶X线检查的假阴性率较高；放射线引起的损害比较严重，可能会增加患乳腺癌的机会。因此，美国癌症协会推荐（ACS)35岁，非特殊情况不考虑性乳房X线检查35～40岁，具有乳腺癌高危因素的妇女每年一次乳腺X线检查。乳腺X线检查的诊断价值：钼靶X线在判断病灶良恶性质方面具有一定作用，但准确性仅在70％左右。因此，X线发现的可疑病灶必须进一步作病理检查。诸如：微小钙化、不对称致密影、结构扭曲。乳腺X线检查局限性：①对致密型乳腺（主要是年轻患者）的显影效果差②对小乳房的包容差（夹不住），容易漏查③对乳房边缘的病变容易漏诊④钼靶X线是一种有损伤的检查，不能像B超一样可以反复检查。如果多次接受钼靶X线摄像，可以增加乳房患乳腺癌的几率。因此，临床上选择乳房检查方法时，根据病人的具体情况来选择是否行钼靶X线摄像检查。（2）B超检查B超检查是发现早期乳腺癌的重要方法之一，是患者最容易接受的检查，它具有灵活、快速、即时、无放射线等特点；还可以鉴别实质性和囊性肿块，尤其对触不到的肿物的病变，B超可以提供重要参考。B超在乳腺癌诊断方面的优点有：①对于X线摄像难以清楚显像的致密型乳腺肿物，B超可以利用声波界面的反射灰度的差别，可以清晰显示出病灶的轮廓、形态。②可以清楚显示乳腺肿块的大小、位置、形态及数量。③对钼靶X线显象不满意的小乳房或乳房边缘的病变，B超可以显示肿块的位置、形态、大小及数量，不易漏查。④对肿物的囊、实性鉴别最为准确⑤可以对肿瘤的性质作出分析尤其近几年彩色三维立体B超的引入临床，可以从立体的角度来观察肿块与周围组织的关系，有无丰富的血管、有无周围组织的浸润等，据此可以判断肿块的良、恶性。⑥B超可以引导乳腺穿刺活检B超的缺陷：①对直径小于0.5cm的肿瘤不能很好的鉴别其性质。②B超检查对乳腺原位癌的检出的敏感性较差③无法代替实质性乳房包块的病理活检（3）CT检查：CT对乳腺癌的早期诊断有一定的价值，可以发现小病灶，尤其强化以后可以看到病变的大小和范围，一般CT值较正常组织高出2倍以上，就应高度怀疑乳腺癌的存在。CT三维成像还可以检测乳腺癌腋窝淋巴结的转移情况缺陷：有损伤检查、价格比较昂贵，不适于大规模人群普查。（4）MRI检查：MRI在乳腺癌诊断上有其非常重要的价值，其优点在于可以多途径鉴别乳腺的良、恶性病变—可以分析病变的形态、采用造影剂动态观察显像增强前后的变化、具有图像调节功能降低脂肪组织的影响在早期乳腺癌的诊断中MRI有重要价值：①可以准确的进行病灶分期②可以于术前明确肿瘤的边缘③可以发现多灶性或多中心性病灶④在治疗后的随访中可以鉴别手术疤痕与肿瘤复发对于需要保乳治疗的患者，建议术前应行MRI检查，可以排除多病灶或多中心性病灶的存在，以免盲目保乳，给病人带来不必要的手术创伤。MRI的缺陷：检查费时、价格昂贵，不适于大规模人群普查，对于高危人群以及需要保乳治疗的可以考虑MRI检查。（5）PET：可以确定乳腺病灶的性质，尤其对腋窝淋巴结的转移情况可以清楚的显示，可以用于诊断和术后肿瘤复发转移的检测，但是价格非常昂贵，一般不作为常规检查。乳腺病理学检查：（1）细胞学检查－细针穿刺吸取细胞学检查（FNA)－乳头溢液涂片细胞学检查－乳头刮片细胞学检查（乳头Paget`s病）（2）组织学检查－手术活检－微创活检细针穿刺吸取细胞学检查优点：－对于临床上可以扪及的病灶细针穿刺方便、快捷－诊断的特异性高－损伤小患者易于接受缺点：－需要专业的细胞病理学人员参与－诊断有时存在不确定性－钼靶X线定位下的细针穿刺诊断准确性差粗针吸取芯组织病理学检查：在B超或X线的引导下定位穿刺，可以吸取条状组织供病理学检查。优点：－取材比较充分，病理可以定性－损伤小，可以省却手术活检－可以作为术前新辅助化疗的依据缺点：取材病理诊断为不典型增生或原位癌时，未排除浸润，仍需手术切除活检。Mammotome:是一种新型微创活检装置，是在真空辅助的情况下进行微创活检，只需一次穿刺即可完成整个活检过程；穿刺切割的部位在穿刺过程中可以调整；操作方便、简捷；而且可以术中在切割部位放置标记物，作为以后手术的定位标志；穿刺切割的组织标本够大，可以满足组织病理学检查之需；损伤小，术后一般不留疤。目前Mammotome已经为广大乳腺专业医师所接受。缺点：需要特殊设备、价格昂贵，和手术活检相比化费太高，不易为病人接受。乳管内视镜由光导管（Φ0.4-0.75mm)、扩张探针、冷光源、监视屏和影像记录设备组成优点：－可以观察乳管内部的病变－对于乳头溢液患者尤其适合－可以发现早期乳腺导管的病变－可以避免部分患者的手术活检－可以协助组织活检小结乳腺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗直接关系到病人的生存率及生存质量，因此需要广大乳腺专业医师提高警惕，通过各种必要的检查，发现临床上触摸不到的早期乳腺癌，提高早期乳腺癌的诊断率，提高病人的生存率。谢谢