妊娠免疫调节以及孕激素在辅助生殖医学中应用新进展(李蓉)

妊娠免疫调节以及孕激素在辅助生殖技术中应用新进展北京大学深圳医院李蓉妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容…还是保护?滋养层发育中的胚胎母体血供孕酮与胚胎保护性免疫调节排斥…胚胎保护性免疫调节--何时何地开始？受精卵在输卵管内分裂移行卵巢卵子受精排卵第30-36小时第3-4天5-6天2细胞4细胞8细胞桑椹胚囊胚4个细胞母亲与胎儿交互感知的开始2个细胞8个细胞早期胚泡16个细胞Theembryo’simplantation胚胎种植hCGday72-cellstageMorula桑葚胚Blastocyst囊胚Implantingblastocyst囊胚植入Endometrium子宫内膜胚胎种植子宫内膜容受性--囊胚粘着的调控Norwitzetal.,NEnglJMed,2001内细胞群官腔上皮细胞COX-2子宫内膜基质子宫内膜腺体子宫内膜毛细血管合体滋养层微绒毛松柏网调节前列腺素合成生长因子和细胞因子孕酮白细胞抑制因子表皮生长因子生长因子和细胞因子调节上皮细胞表面的改变受精第7天,胎儿组织和母体组织处于紧密和谐状态从第15－16天起，绒毛间隙内有母体的血液供给第22天fm“m”指母亲血循环，“f”指胎儿循环Clark等1999年在《美国生殖免疫杂志》发表了里程碑性的文章。文章题目很有趣：“为什么你的母亲排斥你？”，这篇文章讨论了母亲对胎儿排斥的免疫基础。黄体功能不足流产(排斥)黄体期支持妊娠维持(保护)（lutealphasesupport）孕酮分泌孕酮HCG妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容免疫排斥妊娠可比作一种半自体移植，50%的胎儿抗原对母体而言是种异物Th1:1型T辅助细胞NK:自然杀伤细胞抗体介导Th1细胞介导NK细胞介导免疫排斥途径对称性抗体•结合•效应器功能补体激活细胞毒作用吞噬细胞作用胚胎毒性抗体FabFc不对称抗体.结合.无效应器功能无补体无细胞毒作用无吞噬细胞作用封闭抗体(掩蔽胎儿抗原)流产倾向胚胎保护抗体介导的胚胎毁损或保护激活淋巴因子激活的杀伤（LAK）细胞（IL-2和TNFa使NK细胞转化为LAK细胞）“血管自主性截断”↑fgl2(凝血因子IIa)↑凝血血管炎↓胚胎血供导致流产Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1应答为主Th1细胞因子触发Th1细胞介导的胚胎毁损及机制导致流产Th1TNFαIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13蜕膜NK细胞活性IL-2和TNFa使NK细胞转为淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)细胞NK细胞介导的胚胎毁损妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容Th1Th2蜕膜NK活性不对称抗体保护性免疫调节流产妊娠IL-4IL-10TGF-ß2IL-2-IFNTNF-a胚胎保护性免疫调节蜕膜NK细胞活性不对称抗体•封闭•无效应器功能无补体无细胞毒无吞噬作用Th2应答为主封闭因子(PIBF)封闭性抗体母-胎界面孕酮受体的充分激活PIBF-胚胎存活的关键地屈孕酮+孕酮受体Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-3IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13成功妊娠是一种34KDa蛋白质是孕酮受体激活后产生由蜕膜V1/CD56+细胞和外周血单核细胞合成诱导不对称抗体(非细胞毒性)诱导Th2免疫应答为主(胚胎保护作用)降低NK细胞活性(胚胎保护作用)PIBF是胚胎存活的关键孕酮诱导封闭因子(PIBF)的特性Szekeres-BarthóJ.IntImmunopharm2001;1:1037.激活孕酮受体PIBF(孕酮诱导的封闭因子)+孕酮诱导封闭因子(PIBF)的生成孕酮妊娠期淋巴细胞(蜕膜Vg1/CD56+细胞和外周血单核细胞)PIBF阳性细胞(%)Szekeres-BarthóJ.GynecologicalEndocrinology2001;15(S5):43.地屈孕酮浓度µg/ml01020304050601.5361225501000地屈孕酮(达芙通®)的PIBF诱导作用地屈孕酮封闭因子(PIBF)进展为正常妊娠孕酮诱导的封闭因子(PIBF):内分泌系统和免疫系统的连接桥梁用米非司酮阻断地屈孕酮流产米非司酮地屈孕酮封闭因子+封闭因子抗体流产J:Szekeres-BarthoJIntImmunopharm2001;1:1037.封闭因子(PIBF)0102030405060708090未治疗组米菲司酮治疗组PIBF阳性细胞(%)Szekeres-BarthóJ.GynecologicalEndocrinology2001;15(S5):43.**p0,01封闭孕酮受体抑制PIBF的生成不对称的IgG(占总数的%)KelemenKetal.CellImmunol1996;167:129-134.0102030405060正常妊娠对照组抗PIBF组米非司酮孵化组***p=0,01PIBF缺乏时不对称抗体无法形成)PLCTPIBFNK细胞活性下降NK细胞活性升高正常妊娠流产PIBF)LCT)PLCTRu486PPIFNIFNIFNIFNPIBF+anti-PIBFPIBF缺乏时自然杀伤细胞(NK)活性升高妊娠同种抗原免疫应答足够的孕酮水平促使PIBF产生Th2优势NK细胞活性降低胎儿保护妊娠维持孕酮水平不足，PIBF产生下降Th1优势NK细胞活性上升细胞毒性、炎性反应免疫排斥流产PIBF与T辅助细胞因子蜕膜NK细胞活性不对称抗体以Th2应答为主封闭因子(PIBF)孕酮受体的充分激活地屈孕酮:胚胎存活的关键孕酮受体成功妊娠地屈孕酮妊娠免疫调节概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保护(PIBF是胚胎存活的关键)临床试验/研究孕激素在辅助生殖技术中应用内容研究者P.Arck,Charité柏林,德国目的声波应激暴露下小鼠胚胎吸收率组别达芙通®指标胚胎吸收率Th1与Th2细胞因子比例血细胞计数组织学地屈孕酮(达芙通)与应激诱导的流产模型评价达芙通®对声波应激暴露下小鼠胚胎吸收率的影响ArckP.22ndAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofReproductiveImmunology,2002.妊娠13天出血点为被吸收的胚胎地屈孕酮(达芙通)与应激诱导的流产模型ArckP.22ndAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofReproductiveImmunology,2002.组别12345小鼠例数11910129达芙通®剂量(第5天)--15mg/kg50mg/kg200mg/kg应激(第5天)无有有有有吸收率(第13天)12.544.125.418.75.8统计显著性0.028(1比2)n.s.(2比3)n.s.(2比4)0.018(2比5)实验结果地屈孕酮(达芙通)与应激诱导的流产模型血浆PIBF(ng/ml)对照组应激组应激/地屈孕酮组204060*地屈孕酮升高应激诱导流产模型的PIBF水平%不对称抗体对照组应激组应激/地屈孕酮组204060**地屈孕酮升高应激诱导的不对称抗体水平0369对照组应组激应激/地屈孕酮组%TNF-α细胞*******7.59.510.5妊娠天数**0246%IL-4细胞*********7.59.510.5妊娠天数地屈孕酮消除因应激诱导的Th1升高并升高Th2细胞因子水平Th1Th21.目的评价与标准治疗相比,孕早期使用达芙通®(或hCG)改善复发性（习惯性）流产患者妊娠结局的疗效El-ZibdehMY.FertilitySterility1998;70(1S):77-78.比较地屈孕酮(达芙通)与标准治疗对习惯性流产的疗效2.治疗协议-全面检查后诊断为原因不明的习惯性流产患者-前瞻性随机48例患者–达芙通®10mg口服,每日2次36例患者-hCG5000IU每4天1次,肌注(Profasi®orPregnyl®)30例患者不接受药物治疗-治疗在妊娠试验阳性后立即开始并持续至孕12周流产率(%)14.616.7200510152025达芙通®组(7/48)hCG组(6/36)对照组(6/30)**p0.05流产率目的评价达芙通®与标准治疗相比能否改善患者妊娠结果El-ZibdehMY,presentedinHongKong2001.比较地屈孕酮(达芙通)与标准治疗对先兆流产的疗效治疗协议-前瞻性随机86例患者–达芙通®10mg口服,每日2次60例患者接受标准治疗-治疗起自患者出现出血直至出血停止1周后•轻或中度阴道流血者•胚胎或妊娠物未见排出者•无系统性疾病或发热•超声波检查结果与孕龄相符者入选标准对照组(15/60)流产率(%)17.425051015202530达芙通®组(15/86)**p0.05流产率研究方法：分组：治疗组：27例先兆流产妇女连续服用地屈孕酮（30–40mg/天）10天对照组：16例健康孕妇不接受任何治疗作为对照。观察和测定项目：（开始前和治疗10天后）血清孕酮尿PIBF的浓度AmericanJournalofReproductiveImmunologyAJRI2005;53:166–71地屈孕酮对先兆流产妇女妊娠结局、激素水平及孕酮诱导的封闭因子(PIBF)浓度的影响先兆流产（n=27）正常妊娠组(n=16)P值母亲年龄(岁；均数±SD)27.7±4.2026.13±3.50NS产次（均数±SD）1.63±0.841.75±1.29NS第一次取样时孕周（周；均数±SD）7.94±2.828.79±2.47NS第二次取样时孕周（周；均数±SD）9.48±2.7610.36±2.37NS两次取样的间隔（天；均数±SD）10.04±3.6010.25±2.46NS吸烟人数n（％）n=6(22.2)n=4(25.0)NS小学文化所占比例[n(%)]n=3(11.1%)n=0NS表1:先兆流产和正常妊娠母亲相关参数的比较PIBF(pg/ml)测量Ⅰ（均数±SD）测量Ⅱ（均数±SD）P值先兆流产组（n=27）453.3±496.31291.6±1132.90.008正常妊娠组（n=16）1057.9±930.81831.6±1979.20.26P值0.001NS表2:地屈孕酮对正常妊娠和先兆流产妇女尿液中PIBF浓度的影响先兆流产（n=27）正常妊娠组(n=16)P值稽留流产3/271/16NS早产2/270/16NS分娩时孕周(周:均数±SD）39.2±2.2539.5±1.12NS新生儿体重（g:均数±SD）3373.57±789.643436.67±343.11NS表3:地屈孕酮对妊娠结局的影响测量Ⅰ（均数±SD）测量Ⅱ（均数±SD）Ⅰ/Ⅱ孕酮（ng/ml）先兆流产组（n=27）24.26±11.522.13±10.41.12正常妊娠组（n=16）21.95±9.528.18±9.560.91P值NS0.06雌二醇（pg/ml）先兆流产组（n=27）603.21±532.61042.11±907.70.87正常妊娠组（n=16）694.5±627.31092.52±757.10.65P值NSNS表4:地屈孕酮对正常妊娠和先兆流产妇女血液中孕酮和雌二醇浓度的影响地屈孕酮对习惯性流产妇女淋巴细胞细胞因子生成的调节RaghupathyR,MutawaaE,MakhseedM,AziziehF,Szekeres-BarthoJ:BJOGpublishedonline1Mar2005地屈孕酮能够显著地抑制Th1细胞因子IFN-gamma(p=0.0001)和TNF-alpha(p=0.005)的生成。地屈孕酮诱导Th2细胞因子IL-4(p=0.03)和IL