辅助生殖技术并发症及护理

辅助生殖技术并发症及护理辅助生殖技术并发症1卵巢过度刺激综合征（OHSS)：应用诱发排卵或超排卵药物后所引起的并发症，临床表现恶心、呕吐、腹部不适、胸腹水、体重增加、卵巢增大、少尿、水、电解质失衡等并发症。与超促排卵药物的种类、剂量、治疗方案、病人的内分泌状况及妊娠有关，病人体质也是因素之一。2取卵穿刺的损伤与出血：可能引起邻近肠管、输尿管、膀胱及血管的损伤，而引起盆腔出血和血尿及腹膜刺激征。辅助生殖技术并发症3感染：经阴道操作引起的逆行感染，有盆腔脓肿或卵巢脓肿，术前注意外阴、阴道、宫颈的清洁和冲洗，减少穿刺次数。4妊娠并发症：自然流产、异位妊娠、先天性畸形、多胎妊娠。5污染和交叉感染：培养介质或其他操作过程使用的液体或培养液的污染或细菌的感染。辅助生殖技术并发症•卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrom，OHSS)•多胎妊娠卵巢过度刺激综合征•总体发生率约为20%，重度者约1%-10%。妊娠周期OHSS发生率高于非妊娠周期，程度也较重。发病机制•尚不完全清楚，绒毛膜促性腺激素的使用是触发OHSS发生的重要因素，可能与多种因素关。病理生理•毛细血管的通透性增加、体液大量外渗并继发一系列改变•导致腹水、胸水•血液浓缩、有效血容量降低•血液呈高凝状态•肾灌流量减少、导致尿量减少，甚至无尿•同时可伴水、电解质与酸碱平衡失调预防•OHSS是诱发超排卵过程中较常见的医源性并发症，要完全避免其发生是难于实现的，但按个体化原则选择促排卵方案，正确地掌握其适应证，严密观察，预测其发生，采取适当的预防措施，减少严重病例的出现，及时采取相应的治疗，可降低严重并发症的发生率。(一)对患有多囊卵巢等有OHSS倾向的病人(1)可利用GnRH激动剂(长效剂型1～2针，作用时间为4～8周)，抑制垂体卵巢轴，改变卵巢状态，再开始用促排卵药。(2)采用低剂量的超排卵方案，如从每天使用Gn37.5IU或75IU开始。(一)对患有多囊卵巢等有OHSS倾向的病人(3)使用FSH以减少超排卵方案中黄体生成素(LH)含量，从而减少对卵巢的刺激。(4)在促超排卵过程应结合血E2和B超进行严密监护。对于超声下显示发育的卵泡簇数过多时，应注意OHSS的发生，可减少Gn用量或Gn中断疗法。如在人工授精周期中可行卵泡穿刺。(二)一旦发现早期OHSS表现，需采取以下措施(1)减少HMG的剂量，缩短用药刺激时间。(2)减少或避免外源性HCG，可通过采用减少促排卵中的HCG药物剂量，黄体期不用HCG改用黄体酮进行补充来实现。(3)减少或避免内源性HCG，可通过防止病人在高危周期受孕来实现，受精卵可通过胚胎冷冻技术在后来的自然周期中进行移植。(4)人工取卵时尽可能吸取所有卵泡：对于OHSS的高危病人，人工取卵时尽可能吸取所有卵泡尤其是小卵泡，可减少小卵泡在LH峰后继续生长，及E2分泌增加的可能，从而减少OHSS的发生。(5)使用白蛋白可以预防OHSS的发生。(6)提前取卵防止OHSS：注射HCG后10-12小时，先取一侧卵巢的卵泡，在36h取另一侧卵巢的卵泡，并进行ET。结果有较高的妊娠率及胚胎存活率。因提前取卵可明显干预卵泡的最终成熟，故可减少OHSS发生。(7)全部胚胎冷冻保存：病人接受两周监测，并用雌孕激素支持子宫内膜，待以后再移植冷冻胚胎。这样虽不能减少OHSS的发生，但可以减轻病情及其它并发症。分度•根据Rabaueta1．1967；Schenker&Weinstein1978；Navoteta1．1992提出的分度标准，我们结合临床表现与实验室检查•OHSS可分为轻、中和重度。(一)轻度•症状和体征通常于排卵后3～6日或注射HCG后的5--8日开始，有下腹不适、沉重感或轻微的下腹痛，伴胃纳差，略有疲乏。E2水平5500pmol/L(1500pg/m1)，B超检查卵泡不少于10个，卵巢增大直径可达5cm，有的无卵泡囊肿/黄体囊肿。(二)中度•有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻；体重增加≥3kg，腹围增大；E2水平11000pmol/L(3000pg/m1)，卵巢增大明显，卵巢直径在5～l2cm之间，腹水1500ml。(三)重度•腹水明显增加，腹胀痛加剧，病人口渴而多饮但尿少，恶心、呕吐、腹胀满甚至无法进食、疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱；因大量腹水而使膈肌升高或胸水致呼吸困难，不能平卧；卵巢直径≥12cm；体重增加≥4.5kg。并发症(一)张力性腹水•张力性腹水是毛细血管过度渗漏的一种表现形式。腹张力升高时，腔静脉压缩导致心输出量减少。腹腔与胸腔间的不平衡，压迫纵隔，导致呼吸增快。腹水经淋巴管渗入，使胸膜渗漏。由于张力性腹水，肾功能遭到损害。(二)肝功能障碍•在OHSS病例中，肝功能障碍表现为用细胞障碍和胆汁郁滞。通常这些变化可在1个月内缓解。•理论上认为，事前已形成的不利因素可能是高雌激素水平和血管渗透性增加以及在多数IVF规划中ET后常规给予孕激素支持。(三)肾功能障碍•重度OHSS患者血容量严重不足，肾灌流量下降，引起肾前功能障碍，表现为少尿。血尿素氮和肌酸酐水平升高。这一过程进一步发展，可能导致无尿症、高血钾和尿毒症。纠正血容量不足可以改善。肾灌流量，恢复泌尿功能。另一方面由于利尿剂使用不当，可能使这种状况恶化，加重血容量不足，导致深度休克。(四)成人呼吸窘迫综合征•成人呼吸窘迫综合征是罕见的威胁生命的OHSS症状。严重低氧血症合并OHSS的其他后果可以导致呼吸心跳停止。•毛细血管漏出物增多导致肺损伤，并与前列腺素含量增多相关，后者在重度OHSS中起主要作用。对毛细血管和肺泡上皮的损害，导致血、血浆和胶体分子泄漏，从而引起肺水肿和肺不张。(五)血栓栓塞•重度OHSS患者凝血因子异常，循环血容量减少，血液浓缩导致动脉栓塞。血栓栓塞可引起雌激素水平升高，后者是这种并发症的特征。(六)卵巢或附件扭转•不规则增大的卵巢各极重量的差异，明显的腹胀可能是局部的空间增大，不恰当的突然动作，极有可能导致卵巢或附件扭转。治疗•由于OHSS的发病机理仍未阐明，因此对本病的治疗仍缺乏明确有针对性的有效方法，虽然对OHSS的某些治疗手段仍有争议，我们应用以下方法有一定的临床效果。(一)监护•所有的OHSS病人应处于恰当的临护下，因为即使是轻度的OHSS也可随时间的推移而向重度转变。首先应注意精神鼓励，树立克服疾病的信心。在各器官功能状态及水与电解质、酸碱平衡等各项指标正常的情况下少作干预。(一)监护•轻度OHSS可观察，注意病情变化，若未受孕，黄素化囊肿历时2周，可自然消退。•中度OHSS以上患者应停止使用任何促性腺激素药物包括HCG，如有需要可应用黄体酮支持，以避免对卵巢的进一步刺激而加重病情。(二)对症治疗(1)使用人体白蛋白静脉滴注，有助于保持胶体渗透压和血容量，降低游离E2和一些有害因子的水平；对OHSS治疗及预防有一定的效果。(二)对症治疗(2)当腹压增加或胸、腹水明显影响呼吸甚至循环功能时，可考虑腹腔或胸腔穿刺引流部分腹水或胸水，以减轻症状。较重的病人可在腹腔穿刺同时引流卵巢内的黄素囊内液以减少进入血循环的E2量(二)对症治疗(3)血液浓缩明显时，可使用低分子右旋糖酐静脉滴注(扩充血容量、疏通微循环)甚至抗凝治疗(预防血栓形成)。(4)患者少尿经应用以上治疗无效情况下可适当利尿，可用高渗糖或加用速尿，以防肾功能衰竭。(二)对症治疗(5)改善毛细血管通透性，可使用前列腺素拮抗剂如消炎痛，减少毛细血管渗出，必要时可使用糖皮质激素如强的松龙。(6)全身状况不良时应注意预防感染。(7)严重的患者应果断采取治疗性人工流产，中断妊娠。护理•一般护理•心理护理•对症护理一般护理•卧床休息，鼓励进高蛋白、低盐易消化饮食、控制进液量。每天记录体重、腹围、24小时出入量。避免妇科检查与体位剧烈变动防止卵巢扭转。心理护理•长期的不孕和昂贵费用，已使病人焦虑不安，对突然出现的腹胀不适更令病人恐惧和紧张，给病人解释腹胀、腹水是暂时的，并给予精神鼓励，树立克服疾病的信心。对症护理A对卵巢体积明显增大的病人，要预防卵巢破裂、出血和扭转，尽量避免作妇科检查，以防增大的卵巢破裂；避免性生活.对症护理B有明显腹胀、腹水，影响呼吸及循环功能时，在严格的无菌操作下，穿刺放腹水，每次不超过3000ml，保持引流通畅，防止逆流，严密无菌操作；胸水明显的病人给予抽胸水。对症护理C记录24小时出入量，密切观察各器官功能及水、电解质、酸碱平衡。D必要时可使用低分子右旋糖酐扩容，疏通微循环，甚至抗凝治疗，预防血栓形成。E保持会阴清洁，预防逆行感染多胎妊娠•一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿形成。多胎妊娠•排卵药物的使用或多个胚胎的移植可导致多胎妊娠发生。多胎妊娠•多胎妊娠率在使用克罗米酚后的妊娠中达5%-10%•在使用绝经期促性腺激素后的妊娠中达20%-40%•在IVF-ET后的妊娠中可高达25%-50%，甚至出现较多的高序多胎妊娠（三胎以上妊娠）多胎妊娠•多胎妊娠可导致孕妇的妊娠并发症以及围产儿并发症明显升高，围产儿死亡率也明显升高。预防措施•严格促排卵药物应用的适应证，适度的超排卵•在辅助生殖技术中，选择高质量的胚胎进行移植，减少移植胚胎的数目补救措施•减胎术是实时超声显像引导下的介入方法，包括经阴道和经腹部两种途径•对较早期（孕7周前后）的胚胎可经阴道途径进行胚胎的吸引•较大的胚胎可采用胚心部位注入10%KCL致死胚胎的方法术后随访•减胎术后24小时和术后7天通过B超检查各个胚胎情况•术后应监测母体的凝血功能，注意感染、出血等并发症术后结局•妊娠物可逐步被完全吸收或在分娩时排出•减胎术后的流产率为5.4%-9.1%