《温病条辨》评介——吴鞠通学术思想探讨

《温病条辨》评介——吴鞠通学术思想探讨北京中医药大学刘景源清代吴鞠通所著的《温病条辨》一书，刊刻于1813年，是一部理、法、方、药自成体系的温病学专著。这部书问世迄今已经有二百年，因其对温病的辨证论治在理论上和实践上都有重大指导意义，所以一经刊行，就传播到大江南北，被广大医家所称誉、效法。至今，更越来越引起人们的重视，被视为学习和研究温病学的重要参考文献。但是因为它体例独特，内容纵横交织，初学者往往难于掌握要领。笔者谨结合自己的学习体会对这部书及其作者的学术思想进行简要评介，以供同道参考。一、《温病条辨》的作者及成书的时代背景《温病条辨》的作者吴瑭，字配珩，号鞠通，江苏淮阴人，生于公元1758～1836（清代乾隆至道光）年间。在他19岁时，由于父親病故，因而“愧恨难名，哀痛欲绝，以为父病不知医,尚复何颜立于天地间”，于是就立志攻读医书。读张仲景所著的《伤寒论》，深受张氏思想的启迪，于是“慨然弃举子业，专事方术”。四年之后，他的侄子患温病，请了不少医生诊治，多用辛温发散药物，终因治不得法而夭亡。吴鞠通当时因初学医，“未敢妄赞一词，然于是证，亦未得其要领”。由此，更激励他深入研究关于温病辨证论治的问题。又过了三年，他来到北京，在检校《四库全书》的过程中，看到了明末吴又可所著的《温疫论》一书。他认为吴又可“议论宏阔，实有发前人所未发”，然而“细察其法，亦不免支离驳杂，大抵功过两不相掩，盖用心良苦，而学术未精也”。于是他“又遍考晋、唐以来诸贤议论”，认为“非不珠壁琳琅”，但“求一美备者，盖不得”。对于晋、唐以来，直至当时温病学说未能得到大发展的原因，他认为“其故皆由不能脱却《伤寒论》兰本”。也就是说，是由于未能摆脱《伤寒论》的框框所致。他赞赏王履、吴又可大胆突破《伤寒论》的束缚，在温病学说的发展上所做出的努力，但也指出了他们的不足之处。他说：“至王安道，始能脱却伤寒，辨证温病，惜其论之未详，立法未备。吴又可力为卸却伤寒，单论温病，惜其立论不精，立法不纯，又不可从。”他非常拥戴叶天士，认为叶氏“持论平和，立法精细”，但也指出了缺憾：“然叶氏吴人，所治多南方证，又立论甚简，但有医案散见于杂证之中，人多忽之而不深究。”由他这些话可以看出，在吴氏所处的时代，经过历代医学家的努力，温病学派已经逐渐脱离《伤寒论》的框框而向前发展。但是当时并没有一部系统研究温病学的专著，温病学说也还未被广大医家所接受。叶天士在温病学方面的卫气营血辨证理论和丰富的实践经验，还没有得到推广，当时医界的多数人还是沿袭伤寒法治温病，因此用药杂乱，收效甚微，这也就促使吴鞠通下定了发愤著书的决心。他说：“癸丑岁（1793年），都下温疫大行。诸友强起瑭治之，大抵已成坏病，幸存活数十人，其死于世俗者，不可胜数。呜呼！生民何辜，不死于病，而死于医，是有医不若无医也，学医不精，不若不学医也。因有志采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附已意，以及考验，合成一书，名曰《温病条辨》。”这部书完成于1798年，刊刻于1813年。可以说，吴鞠通是由于不满于当时医界沿袭伤寒法治疗温病的时弊而潜心攻读历代名家著作，吸取前人经验，结合自己的读书体会和丰富的临床经验，经过数十年的努力，才写成了《温病条辨》这部温病学专著的。从某种意义来讲，可以说它是一部愤世之作，也是一部温病学的集大成之书。吴鞠通平生著作除《温病条辨》外，现在所能见到的还有《吴鞠通医案》、《医医病书》。从他这些著作中可以看出，他在中医学理论上有相当高深的造诣，临床经验也非常丰富。他对《黄帝内经》、《伤寒论》等经典著作都曾做过深入的研究，而且有很多独到的精辟见解，对后世诸多名家的著作也涉猎极广。他既能吸取前人的长处加以发挥，又不盲从，对前人错误观点的批评有很多地方是恰中要害的。关于吴鞠通的治学态度和为人品格，他的友人曾有所评述。汪瑟庵说他“怀救世之心，秉超悟之哲，嗜学不厌，研理务精，抗志以稀古人，虚心而师百氏”（《温病条辨·汪序》）。征保说他“近师承于叶氏，而远追踪乎仲景。其临证也，虽遇危疾，不避嫌怨。其处方也，一遵《内经》，效法仲祖。其用药也，随其证而轻重之，而功若桴鼓”（《温病条辨·征序》）。这些评价，虽然难免有溢美之辞，但与吴鞠通本人著作的内容对照来看，确实也反映出他学识渊博，学有所宗，临床经验丰富和性情刚正，不人云亦云的品格。吴鞠通之所以能著成《温病条辨》这部在温病学发展史上占有重要地位的著作，除了他本人的勤奋努力之外，与他所生活的时代也有着密切的关系。从社会环境来看，吴氏生活在清代中期的乾隆、嘉庆、道光年间，他一生的大部分时间是处于清朝的鼎盛时期，即所谓“康乾盛世”。这个时期，清帝国的政权相对稳定，比较重视发展文化，人民的生活也较为安定，这就为文人、学者读书学习，致力于研究工作和著书立说提供了有利条件。因此，《古今图书集成》、《四库全书》等卷帙浩繁的丛书相继问世。吴鞠通也正是在这种背景下才有机会“来遊京师，检校《四库全书》”，能够从中看到历代医家的著述。这不能不说对开阔他的视野，奠定他进一步深造的基础起到了重要的作用。从学术氛围来看，在中医学的学术上，自金、元、明代直至清初，经过刘完素、王履、吴又可、叶天士等医学家的不断深入研究和倡导，温病学说在理论上和实践上已经逐步脱离《伤寒论》的束缚而有自成体系的趋势。特别是叶天士的《温热论》和《临证指南医案》的问世，对《温病条辨》的成书有着重大的指导意义。正如吴氏自己在《温病条辨·凡例》中所说：“瑭故历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得，为是编之作。诸贤如木工钻眼，已至九分，瑭特透此一分，做园满会耳。”从临床机遇来看，由《温病条辨》和《吴鞠通医案》中也可以看出，吴氏一生治疗过大量的温病患者，因此他有机会在临床观察中深入研究温病的发生发展情况，总结温病的辨证论治规律，这也为他著书立说提供了可靠的实践依据。由以上所述可以看出，吴鞠通是一位勤奋学习，刻苦钻研，勇于在实践中探索的伟大医学家。他在当时有利的社会条件下，继承了前人的理论和经验，但又不落窠臼，能结合自己的丰富实践经验而有所创见。他花费了数十年的精力，终于著成了《温病条辨》这部集温病学之大成的专著，从而丰富了中医学宝库的内容，给后人留下了珍贵的财富。二、《温病条辨》的体例及编写特点1.《温病条辨》的体例——全书分为七卷(1)卷首·原病篇（引经十九条）。“历引经文为纲，分注为目，原温病之始”。(2)卷一·上焦篇（法五十八条，方四十六首）。“凡一切温病之属上焦者系之”。(3)卷二·中焦篇（法一百零二条，方八十八首，外附三方）。“凡温病之属中焦者系之”。(4)卷三·下焦篇（法七十八条，方六十四首，图一首）。“凡温病之属下焦者系之”。三焦篇共二百三十八法，一百九十八方。(5)卷四·杂说。“杂说、救逆、病后调治”，收入短文18篇。(6)卷五·解产难。“专论产后调治与产后惊风”，收入短文17篇。(7)卷六·解儿难。“专论小儿急、慢惊风,痘证”，收入短文24篇。卷四、卷五、卷六共收入短文59篇。2.《温病条辨》的编写特点(1)是书仿效张仲景《伤寒论》作法，以条文分证，使读者便于记诵，故名曰“条辨”。又于条文后自加分注，使读者一目了然，便于理解，并免后人妄注，曲解原意。(2)是书“往往义详于前而略于后，详于后而略于前”,阅读时须“前后互参”，才能全面深入理解。（3）是书主要内容在三焦篇。其结构特点是以三焦为纲，病名为目，把六经辨证与卫气营血辨证穿插于三焦各病之中。下面把这四者在书中的作用分别一一介绍。①三焦辨证在《温病条辨》中的作用书中的三焦篇以三焦辨证为“纲”，纵贯全文。实质上是以三焦来划分病变部位，作为定位诊断：上焦——心、肺病变；中焦——脾、胃、大肠病变；下焦——肝、肾病变，从而按温病侵袭人体的部位分为上焦温病、中焦温病、下焦温病三类不同的证候群。每一类证候群中，都包含了多种不同的证候。三类证候之间，又有由上至下、由浅入深传变的内在联系。正如吴氏在“中焦篇”第1条分注中所说：“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”关于三焦温病的治则，吴氏在“卷四·杂说·治病法论”中说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”这就明确地指出：病在上焦，用轻宣药物治疗，以举邪外出；病在中焦，治法虽有多种，但总的原则不外祛除邪气，调整脏腑升降功能的平衡；病在下焦，肝血肾精受损，往往见虚风内动之证，治疗要用质重潜镇的药物，以息虚风。这段文字虽然简洁，却为治疗三焦温病提供了重要的理论依据。②病名分类在《温病条辨》中的作用在三焦篇中，吴氏以病名为“目”，把各种温病分门论述。实质上是依据各种温病的病因有别，治法有异，把它们按照病变的性质归纳为温热病与湿热病两大类作为定性诊断。凡因温热邪气致病的，都属温热病范畴；凡因湿热邪气致病的，都属湿热病范畴。风温、温热（春温）、温疫、温毒、冬温五个病为一门。这五个病的病因都属温热邪气，所以都属温热病范畴。暑温、伏暑为一门，病因有温热邪气与湿热邪气两种。因为其病因不同，临床表现及治法也都有所区别。感受暑热邪气而发病的称为暑热病，属温热病范畴；感受暑湿邪气而发病的称为暑湿病，属湿热病范畴。吴氏在“上焦篇”第35条中说：“暑兼湿、热。偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清；偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温；湿热平等者，两解之。各宜分晓，不可混也。”吴氏这段话的用意在于强调暑病应当分为暑热病与暑湿病两类，二者不可混同。在“上焦篇”中，暑温与伏暑虽然分为两门，但吴氏在伏暑病名下加了按语，“按：暑温、伏暑，名虽异而病实同，治法须前后互参，故中、下焦篇不另立一门”。湿温为一门，病因是湿热邪气，属湿热病范畴。三焦篇中都载有寒湿病，“上焦篇”与湿温同列为一门，中、下焦篇另列一门，实际上寒湿病并不属于温病的范畴，但是它与湿温病都有湿邪为患，临床表现也有疑似之处，所以附入篇中与湿温对照，以示鉴别。正如吴氏在“上焦篇”第49条分注中所说：“载寒湿，所以互证湿温也。……以见湿寒、湿温不可混也。”另外，“中焦篇”与“下焦篇”湿温门中都有“疟痢疸痹附”，这四种病虽然不是湿温病，但因为多是感受湿热邪气而致病，也属温病的范畴，所以在湿温门后附带提出。又因为前人对这四种病论述较多，所以书中不再详述。温疟为一门，大多属温热病范畴，其中肺疟属湿热病范畴，因为温疟主要是上焦证候，所以仅在“上焦篇”中列为一门，中、下焦篇不再列出。秋燥为一门，论述温燥病的辨证论治。其病因是燥热邪气，属温热病范畴。“上焦篇”中附有《补秋燥胜气论》，是讲凉燥为病的，实际上不属温病范畴，但可以与温燥病对照分析。上述内容可以归纳为下表。温病分类表风温、温热、温疫、温毒、冬温温热病暑温、伏暑湿温温疟秋燥暑热病暑湿病湿热病风温、温热、温疫、温毒、冬温温热病暑温、伏暑湿温温疟秋燥暑热病暑湿病暑热病暑湿病湿热病由以上所述及表格中可以看出，吴鞠通把温病按病名分类的用意，是在于强调每个病种各自的临床特点，也就是个性。把这些病种按病变的性质归纳为温热病与湿热病两大类，可以说是对这两类温病的定性，同时也突出了这两大类温病各自所包含的几种温病的共同特点与共同证候，也就是共性。也可以说是为了执简驭繁，突出辨证论治，并避免了在书中各病种之间相同证候的相互重复。③六经辨证在《温病条辨》中的作用在三焦篇各病证中，多处提到六经辨证。目的是以六经统括其所联系的脏腑，作为病变所在脏腑的定位诊断。如：太阴温病——指病变在上焦手太阴肺或中焦足太阴脾；少阴温病——指病变在上焦手少阴心或下焦足少阴肾；厥阴温病——指病变在上焦手厥阴心包或下焦足厥阴肝；阳明温病——指病变在中焦足阳明胃与手阳明大肠。④卫气营血辨证在《温病条辨》中的作用在三焦篇各病证中，也常常穿插卫气营血辨证。其作用是以卫、气、营、血来标明热邪由表入里、由浅入深的传变层次，用来划分病变浅深轻重的四个不同阶段。卫分证，标志邪气在表，邪浅病轻；气分证，标志邪气入里，正邪相争激烈，多见里热炽盛；营分证、血分证，标志邪气深入，消耗血中津液，或耗血动血，病势危重。卫分证与气分证属功能失常的阶段；营分证