带状疱疹的诊治-肖红

四川学华西医院疼痛肖红带状疱疹的诊断及治疗患者男性，62岁，因“右腰部疼痛5天”来门诊就诊。5天前因感冒后出现右腰部疼痛，为皮肤针刺样痛，触摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮肤无红肿，无皮损，触痛，痛觉范围沿T12-L1节段性分布，VAS评分5-6分。典型病案入院后第二日患者腰部出现成簇疱疹，颜色鲜红，沿T12-L1节段单侧呈带状分布诊断：急性带状疱疹急性带状疱疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病,尤其老年人和免疫力降低者好发病。带状疱疹的发病率随年龄急剧增加儿童或年轻人约1／100065岁以上则为4－12／1000美国90％以上成年人VZV血清抗体阳性HZ的发病机制和病理改变水痘-带状疱疹病毒脊髓背角感觉神经节病毒复制（感觉神经节内）疼痛、感觉异常、感觉迟钝疱疹性皮损斑疹、丘疹、疱疹、脓疱水痘-带状疱疹病毒被激活皮肤感觉末梢病理改变潜伏手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死部位发病率（%）胸部50额面部（三叉神经）3~20颈部10~20腰、下肢5~15急性带状疱疹常见部位及发病率宋文阁·傅志俭主译：临床疼痛学，2004带状疱疹发病的最常见原因•老年人•有些恶性疾病•恶性疾病的化疗和放疗•HIV感染•器官移植后•某些疾病应用激素治疗前驱期疱疹期恢复期后遗症状期全身和局部感觉异常症状单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛1-2天疱疹丛、疼痛性囊状小泡或大疱皮疹首先出现红色斑丘疹或丘疹疱疹的特点3－5天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡1－2周皮损结痂疱疹的特点2－4周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着疱疹的特点皮疹和疼痛－带状疱疹的两个临床特点•疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现•极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现•疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛”•90％病人表现有痛觉异常感觉过敏(hyperthesia）感觉迟钝(hypothesia)触诱发痛(dysthesia)异常疼痛(allodynia)。临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹是特有的体征。•对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能异常的病人，需要实验室检查确诊。带状疱疹的诊断•促进疱疹愈合•缩短病程•缓解疼痛•预防并发症带状疱疹的治疗原则抗病毒抗炎辅助治疗局部治疗镇痛急性带状疱疹的治疗措施阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦类固醇老年（＋）老年（－）NSAIDs阿片类±NSAIDs神经阻滞阿昔洛韦软膏等抗抑郁药±抗癫痫药±保护皮肤早期神经阻滞治疗缓解HZ急性期的剧痛预防PHN发生：降低PHN发生率缩短持续时间减轻异常痛程度缩短疼痛周期改善全身症状神经阻滞治疗的作用机制◆减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤◆阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。◆直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。◆降低肾上腺素能受体兴奋性。⒊常用神经阻滞方法⑴皮损区皮下浸润⑵椎旁神经阻滞⑶硬膜外阻滞⑷星状神经节阻滞⑸神经干或分支阻滞神经阻滞常用药物局部麻醉药：布比卡因，利多卡因类固醇：得宝松，地塞米松，维生素：甲钴铵、VitB12带状疱疹后神经痛的诊疗带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia，PHN)疱疹消退后仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：1.有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛2.疱疹消失后仍遗留疼痛持续的灼痛，绞痛或酸胀痛间断性锐痛各种感觉异常，包括异样感觉痛觉异常在最疼痛的区域表现有感觉缺失疼痛消失后,再出现疼痛HZ年发病率约为125/10万80岁以上老年人HZ发病率为5‰-10‰HZ患者约有10%并发PHN，60岁以上患者有50-75%并发PHN发生PHN的危险因素•高龄•急性带状疱疹期间剧烈疼痛•严重疱疹和皮肤损伤•疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛PHN的疼痛特征治疗目标1.缓解疼痛——异常痛和痛觉过敏等2.减轻精神症状3.改善睡眠4.提高生活质量——自信、自理PHN治疗模式一线抗癫痫＋三环类药增量增量阿片类药神经阻滞，神经电刺激NSAIDs物理治疗局部用药TENS心理治疗手术治疗神经毁损二线三线四线五线局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感神经阻滞，尤其是持续硬膜外阻滞或交感神经阻滞对预防急性带状疱疹期间的中枢敏化和末梢敏化可能有一定作用，进而预防PHN的发生。1.PHN治疗的主要口服药物⑴镇痛药：曲马多、氧可酮控释片、吗啡控释片、芬太尼透皮贴⑵抗抑郁药：阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪、帕罗西汀⑶抗癫痫药：加巴喷丁、卡马西平、丙戊酸纳、双丙戊酸纳2.新的抗癫痫药-加巴喷丁（gabapentin,neurontin,1－氨甲基－环乙酮羧酸)开创PHN治疗新纪元！◆化学结构与神经递质γ-氨基丁酸（GABA）相似。◆作用机制仍未清楚，可能存在多种途径，包括抑制受损神经元的异位放电，逆转NP的异常性疼痛和痛觉过敏。◆缓解PHN的异常痛、烧灼痛疗效显著。◆用量与用法：200mg-600mg，口服，tid，最大剂量范围3600mg/d。◆PHN的一线药物◆副作用:嗜睡，眩晕，无力加巴喷丁治疗PHN多中心研究结果组别例数VAS评分治疗前治疗后疼痛疼减轻率加巴喷丁896.34.22.1（33.3％）0.5（7.6％）安慰组956.56.0Arzneimitteltherapie,vol,18no:2(2000)3.局部治疗5％利多卡因贴剂。缓解异常痛疗效显著。机制：可能是阻滞神经元钠通道。盐酸可乐定油膏。前列腺素E1凡士林油膏。阿司匹林＋乙醚（或氯仿）。辣椒素。神经阻滞疗法⑴NB疗法有一定效果。疼痛三个月以上者疗效差。⑵皮损区浸润疗效肯定。⑶椎旁阻滞或椎间孔注射疗效显著。⑷硬膜外注射类固醇有效PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，应以生物心理社会学模式个体化治疗，即综合治疗，包括心理学和行为学治疗临床上证实阿片类三环抗抑郁药物抗惊厥药物加巴喷叮可减轻疼痛的程度和缩短病期目前治疗PHN的一线药物加巴喷叮+5％利多卡因贴剂+神经阻滞疗法最佳治疗方法带状疱疹后神经痛的预防PHN最理想的治疗方法可能是预防其发生，但目前的临床治疗尚不能有效预防其发生。•积极治疗急性带状疱疹•积极预防带状疱疹后神经痛•综合治疗带状疱疹后神经痛•逐步开展带状疱疹的预防接种●小结1.早期大剂量抗病毒药治疗AHZ,显著提高疗效，对预防PHN有一定作用。2.局部浸润和神经阻滞对AHZ的镇痛效果肯定的。可能有预防PHN的作用。3.抗癫痫药加巴喷丁治疗病理性神经痛被认为是开创PHN治疗的新纪元。4.PHN的发病机制较复杂，应采取综合治疗方法。当一种（或一组）方法疗效不佳时，可试用其他方法。