甲状腺功能亢进的外科治疗

1甲状腺功能亢进的外科治疗23一.病因分类临床上分为三类：（一）原发性甲亢最常见，甲状腺弥漫性对称性肿大，并伴有功能亢进的临床表现。以女性多见，年龄在20—40岁。可伴有突眼，称为突眼性甲状腺肿。4（二）.继发性甲亢较少见，在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢。年龄多在40岁以上，易致心肌损害，无突眼。5（三）高功能腺瘤少见，腺体内有单个高功能腺瘤结节，无突眼。6二.诊断主要依靠临床表现及辅助检查（一）临床表现：①甲状腺：甲状腺肿大、并有震颤、杂音。②交感N功能亢进：性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。7③循环：因代谢功能增高，交感N兴奋，心悸、脉快、脉压大，脉压增大。严重者心律失常可发生心衰。脉快、脉压增大最重要。④消化系统：食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降。⑤其他：停经、阳萎，局限性胫前水肿。8（二）临床检查1.基础代谢率测定（BMR）正常值＝±10％轻度＋20－30％中度＋30－60％重度＋60％以上测定方法：①基础代谢率测定仪器测定。②公式计算：基础代谢率＝（脉率＋脉压）－11192.甲状腺摄I131率测定：正常值：2h摄I131为总入量的5－20％。24h摄I131率为总入量的30％，高峰期在24h出现。甲亢时：2h摄I131率＞25％，24h＞50％，或高峰期提前。103.血清总T3、T4测定：具有肯定诊断价值正常值：T3（血清三碘甲状腺原氨酸）100－200ng／diT4（血清总甲状腺素）3.6－14μg／di甲亢时：T3、T4均增高，T3比T4更明显。可达正常值的4倍。T3对甲亢的诊断更敏感。11三.外科治疗甲亢的治疗，轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc＜3000，中粒＜45％时应停药。12抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢。20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。13施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。治愈率可达95％以上，死亡率在1％以下。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。14（一）适应证1.中度以上原发性甲亢；2.原发性甲亢，经抗甲状腺药物或I131治疗复发者；3.继发性甲亢或高功能腺瘤；因有恶变的可能。4.胸骨后或有压迫症状的甲亢；5.妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（1－6月）具上述条件，手术。后期待分娩后手术。15（二）禁忌证1.青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。2.症状较轻者；3.老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者；4.高度突眼者。16（三）术前准备是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。1.一般准备：①消除紧张情绪和顾虑镇静安定②心率快口服利血平或心得安③心力衰竭毛地黄制剂控制心衰后172.术前检查：除一般手术常规检查外，还应作①颈部X线片了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。②详查心脏情况心电图及心功测定。③喉镜检查了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。④查基础代谢率了解甲亢控制情况，以决定手术时机。⑤血清钙、磷测定183.药物准备：术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。①抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药4—6周，使BMR控制在20％以下，特别是P＜90次／分，脉压正常时，在予预期14—21日停服，而改为口服碘剂。19复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，每次由3—5滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴时维持此剂量。在3—7天内施行手术。抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺充血肿大，必须改用碘剂，使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。20碘剂使甲状腺素释放抑制，2－3W以内达高峰，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。21②碘剂准备法开始即按上述方法服碘剂2－3W，甲亢症状基本控制，此时手术。适合甲亢症状较轻者。22③心得安准备法用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安40－60mg次，4－6h一次。连服4－7日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前1－2h服药。术后继续服4－7日。23（四）手术原则及注意事项1.麻醉颈丛阻滞、针麻或气管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范围甲状腺峡部及左右叶80－90％。每侧残留拇指头大小即可。3.注意防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。24（五）术后处理1.床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。2.体位麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3.观察T、P、BP、R脉快可用心得安口服或静滴。4.术后继续服卢戈氏液，由每次15滴逐日减至3滴／次停止。25（六）术后并发症处理1.呼吸困难和窒息最危险，常发生在术后48h以内。①原因切口内出血、压迫气管。喉头水肿手术创伤或插管引起。气管塌陷气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。26②处理一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等。立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。喉头水肿，快速滴注20％甘露醇、氢化可的松100－20mg，减轻水肿。气管软化，术毕检查，如是有气管软化。缝合切口前作气管悬吊或气管切开。272.喉上N损伤内支损伤—呛咳外支损伤—音调低费力关键是术中预防单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。283.喉返N损伤一侧—声音嘶哑双侧—失音或严重呼吸困难。一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。294.手足抽搐①原因由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。②表现症状多在术后1－3日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。30③预防手术仔细操作④处理限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。服双氢速固醇（AT－10）最有效。同种移植。315.甲状腺危象①原因发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致②表现多发生在术后12－36h开始。39℃以上高热、大汗、脉快＞120次／分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。32③预防充分作好手术前准备。④处理大剂量抗甲状腺药物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。大剂量碘剂卢戈氏液，首次3－5ml，以后2－3ml，4－6h一次。紧急时10％NaI5－10ml＋500mlG.S静滴。心得安5mg＋100ml糖水静滴。33大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松200－400mg静滴。大剂量G.S静滴。镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。34复习思考题：1.甲状腺功能亢进症的诊断？2.外科手术治疗甲亢的适应证？3.手术后常规处理？4.术后并发症的处理？35