甲状腺功能亢进症

1第二节甲状腺功能亢进症（简称甲亢）hyperthyroidism复习甲状腺激素的生物学作用：促进生长发育：脑、骨骼、生殖器官代谢：使机体耗氧量，产热量神经系统：维持神经系统的兴奋性心血管：心肌收缩力，心率消化：食欲生殖：维持垂体与性腺活动的平衡2复习甲状腺激素分泌的调节——负反馈调节：下丘脑促垂体区促甲状腺释放激素腺垂体促甲状腺激素甲状腺甲状腺激素结果使原因减弱。3甲状腺功能亢进症（简称甲亢）定义：指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，释放到血循环中，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。病因：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，简称GD）：因1835年由RobertGraves首先详细报告本病。GD是甲亢的最常见病因，约占全部甲亢病例的80~85%。多结节性毒性甲状腺肿：病因不明，多见于中老年人。甲状腺自主高功能腺瘤：病因不明，多见于中老年人。4血循环中甲状腺激素过多的其它原因：甲状腺滤泡被炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入血循环。这种情况，甲状腺功能不亢进。亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺炎产后甲状腺炎服用外源性甲状腺激素（治疗甲状腺功能减退症，剂量过大时）5甲状腺滤泡6Graves病（简称GD）（弥漫性毒性甲状腺肿，是甲亢的最常见病因）一、病因和发病机制二、临床表现三、辅助检查四、诊断要点五、治疗要点7一、病因和发病机制本病有显著的遗传倾向。目前公认本病的发生与自身免疫有关，是一种器官特异性自身免疫疾病。细菌感染、性激素、应激等环境因素都对本病的发生和发展有影响。8二、临床表现本病女性多见，男女之比为1:4~6，高发年龄20~50岁。在老人、小儿，临床表现多不典型。近年来不典型病例增加。（一）甲状腺激素过多症候群（二）甲状腺肿（三）眼征（四）甲状腺危象（五）胫前粘液性水肿主要表现9甲状腺激素过多症候群高代谢综合征：怕热，多汗，皮肤潮湿，可有低热，糖、脂肪、蛋白质代谢加快，疲乏无力，多食易饥，体重显著下降。精神神经系统兴奋性增高：多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，失眠不安，思想不集中，记忆力减退，手和眼睑震颤。消化系统：食欲亢进（但因高代谢，故消瘦），稀便，大便次数增多，重者肝功异常。生殖系统：女性月经减少或闭经，男性阳痿。造血系统：白细胞总数减少，淋巴细胞比例增多。10甲状腺激素过多症候群（续）心血管系统：症状：心悸、气促，活动后加剧。体征：①心动过速：常为窦性，每分100~120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。②第一心音亢进：听诊常可闻及收缩期杂音。③心律失常：以心房颤动为常见。④心脏扩大：严重者可发生心衰。⑤收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。11甲状腺肿大多数Graves病患者有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大。12眼征单纯性突眼：轻度突眼；瞬目减少，炯炯发亮；上睑挛缩，睑裂增宽；双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落而显现白色巩膜；眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；双眼看近物时，眼球辐辏不良。浸润性眼征：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；突眼，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎、甚至失明。男性多见。13眼征（图）14甲状腺危象（也称甲亢危象）ThyroidStorm定义：甲亢患者在感染、外伤、手术、精神刺激等因素诱发下，会突然释放大量的甲状腺激素入血，使甲亢症状急剧恶化，严重时可危及生命。表现：早期时患者原有的甲亢症状加剧，伴中等度热，体重下降；以后高热可达40℃、大汗，心动过速（常140次/分），烦躁、焦虑不安、谵妄，恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、昏迷、休克、死亡。15胫前粘液性水肿约5%的GD患者伴发本病，白种人中多见。多发生在胫骨前下1/3部位，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5~30mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感。后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。16胫前粘液性水肿（图）17三、辅助检查任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二项实验室检查（Lab.examination）。检查的选择取决于医院的设备与医生的经验。甲状腺激素（T3、T4）水平的测定促甲状腺激素（TSH）水平的测定：是目前筛查甲亢的第一线指标甲状腺131I摄取率测定：目前已被敏感TSH测定技术所取代三碘甲腺原氨酸（T3）抑制试验：已少用促甲状腺释放激素（TRH）兴奋试验自身抗体测定：是诊断GD的重要指标之一18血中甲状腺激素水平的测定1.测定总T3、T4：测定结果受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响。2.测定总T3：甲亢初期及复发早期，T3上升很快，故T3可作为早期甲亢治疗的疗效、甲亢复发的指标；也是诊断T3型甲亢的指标。3.测定游离T3、T4：是甲状腺激素的生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，不受TBG的影响。但因血中含量甚微，目前临床应用的检测方法都不能直接测定真正的游离T3、T4水平。19血中促甲状腺激素（TSH）水平的测定目前已能精确测定血清中TSH浓度（检测限达到0.005mU/L），成人正常值为0.3~4.8mU/L。某些不典型甲亢，其甲状腺激素（T3、T4）浓度正常，仅有促甲状腺激素（TSH）浓度降低。故血清TSH浓度是筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的TSH浓度通常＜0.1mU/L。20甲状腺131I摄取率测定原理：甲状腺能将碘摄取到甲状腺的腺泡细胞内，用于合成甲状腺激素。方法：空腹口服2μciNa131I后3及24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比，做曲线。正常：3小时为5~25%，24小时为20~45％，高峰在24小时出现。甲亢：3小时＞25％，24小时＞45％，且高峰可前移至3小时出现。本测定诊断甲亢的符合率可达90％。孕妇及哺乳期妇女禁止做本测定。目前已被敏感TSH测定技术所取代。21T3抑制试验原理：正常人一定剂量的甲状腺激素可抑制TSH（由腺垂体分泌）的释放，使甲状腺对碘的摄取降低。甲亢患者功能呈自主性，故甲状腺吸碘率不受甲状腺激素（T3）的抑制。方法：先测定甲状腺摄131I率，随即每日口服甲腺片180mg（或三碘甲腺原氨酸钠盐20μg/8小时），连服7日，第8日再测甲状腺摄131I率。计算：抑制率（％）＝（第一次摄131I率－第二次摄131I率）／第一次摄131I率×100％结果：抑制率＞50％为正常；抑制率＜50％为甲亢。22促甲状腺释放激素（TRH）兴奋试验原理：正常人TRH（由下丘脑分泌）能促进TSH（由腺垂体分泌）的合成与释放。甲亢患者T3、T4（由甲状腺分泌）增高，反馈抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TRH兴奋。方法：先测定血清中TSH水平，然后静脉注射TRH400μg（溶于生理盐水中），注射后15、30、60和120分钟分别测血清TSH浓度。正常：注射TRH后30分钟血清TSH出现峰值，可达10~30μIU/ml。女性反应较男性为高。甲亢：呈无反应状态、若有反应就可排除甲亢。本试验安全、迅速、方便，在临床上有取代T3抑制试验的趋势。23另可根据需要选用影像学检查：B超证实甲状腺弥漫性肿大甲状腺放射性核素扫描有助诊断甲状腺自主高功能腺瘤眼部CT和MRI可排除其它原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况24四、诊断要点临床表现+实验室检查25五、治疗要点（一）一般治疗：休息，补足热量、营养，对症。（二）减少碘摄入量：是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，故甲亢患者应食用无碘食盐，忌用含碘药物。（三）由于病因尚未完全明确，故目前暂无病因治疗。治疗时主要是控制高代谢症候群，促进免疫监护和调节功能的正常化，方法有二：1.药物2.手术（甲状腺次全切除术，两侧各留下2~3g甲状腺组织）：治愈率95%左右，手术并发症4%以下。26抗甲状腺药1.硫脲类（甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑、卡比马唑等）：抑制过氧化酶，从而抑制甲状腺激素的合成。但对已经合成的甲状腺激素无影响，故需待贮存的甲状腺激素消耗完后才能显效，故起效慢。2.131I：放射线能杀死增生的甲状腺细胞。3.β受体拮抗药（普萘洛尔等）：能控制甲亢病人的心动过速、焦虑、出汗、震颤等症状。（对症）