带状疱疹中西医结合治疗

带状疱疹的中西医结合治疗北京大学第一医院王远征一、带状疱疹的概述（一）带状疱疹的定义由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-ZosterVirus,VZV)侵犯神经节及皮肤,以沿周围神经分布的群集疱疹及神经痛为特征的一种急性炎症性病毒性皮肤病。（二）常见部位：多见于腰胁部、胸背部，面部次之，其他部位常有发生。中医称为缠腰火丹、蛇串疮、缠腰龙、蜘蛛疮等。二、带状疱疹的病因发病机制（一）带状疱疹病因带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，水痘-带状疱疹病毒属DNA病毒，呈长方形，直径在210-250nm之间，有嗜神经和皮肤的特性。一般无传染性。（二）带状疱疹发病机制1.初次感染本病毒，水痘或呈隐性感染，导致慢性潜伏性感染。2.当机体遇到某些诱因（如外伤、劳累、感染和机体抵抗力降低）等时，可再激活，从而生长繁殖，侵犯神经节发炎及坏死，产生神经痛。3.再次激活的病毒从一个或数个邻近的神经节沿相应的感觉神经纤维播散到皮肤，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹。4.偶尔病毒侵犯脊髓前角运动神经细胞而出现运动神经麻痹。5.带状疱疹多发生在先前患过水痘的患者，过去认为病愈后可获得终身免疫，但现在也有复发的报道。三、带状疱疹的临床表现（一）基本临床表现：1.好发春秋季节。2.发疹前：轻度发热，疲倦无力、周身不适、食欲不振，局部皮肤感觉过敏，烧灼感、神经痛。3.2-5天后出现局部皮损。亦有无前驱症状发疹。（二）皮损表现：1.神经分布区域发生不规则红斑，慢慢演变成多数簇性的丘疱疹，以后演变成水疱，水泡大小是从粟粒到绿豆大小的不等。2.疱液：从清晰透明演变成浅黄色半透明，再到浑浊、血性。疱壁不易破裂。3.约5-10d后疱疹干瘪结痂脱落。4.可留有暂时性淡红色斑或色素沉着，不留瘢痕。（三）带状疱疹的分型：1.无疹型带状疱疹：仅出现神经痛；2.不全性或顿挫型带状疱疹：红斑、丘疹，无水疱；3.大疱型带状疱疹：大疱直径＞1cm；4.出血疱型带状疱疹：疱内容物呈血性者；5.坏疽型带状疱疹：水疱基底部组织坏死，愈后遗留瘢痕者；6.泛发性带状疱疹：恶性淋巴瘤或年老体弱者，发疹数日全身出现水痘样皮疹，伴有高热及严重并发症如肺炎、肝炎等，重者导致死亡。（四）皮损分布：皮损分布可见于任何感觉神经的分布区。。可分布于肋间神经，临床数据统计大约占53%；其次是颈部神经，大约占20%；三叉神经约：15%；最后是腰骶部的神经：11%。（幻灯12）图片展示的是发生在胸背部、腰背部和颈部的带状疱疹。皮疹多发生在身体的一侧，沿神经节支配区域分布，一般不超过正中线，各群之间皮肤正常。重症患者和免疫受损的患者常伴有多个皮损区。（五）神经痛1.神经痛的同时或稍后即发生皮疹，亦有在神经痛4-5d后才出现皮疹，易误诊为心绞痛、溃疡病、胆道或肾绞痛、阑尾炎、肋肌痛或早期青光眼等。2.神经痛程度轻重不等，与皮疹严重程度亦无平行关系。患儿常无疼痛或疼痛很轻，年老体弱者疼痛剧烈，甚至难以忍受。3.治疗后神经痛在年轻病人中少见，但50岁以上病人，至少有50%在皮损完全消退后仍遗留有神经痛，此种后遗神经痛可持续数月之久。（六）病程：儿童及青年人2～3周，老年人约3～4周。（七）特殊类型带状疱疹1.眼带状疱疹：三叉神经眼支受累，角膜上出现水疱，水疱破溃而形成溃疡性角膜炎，可因瘢痕形成而失明。2.耳带状疱疹：侵犯面神经及听神经所致。表现为外耳道或鼓膜的水疱，患侧面瘫、耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、舌前1/3处味觉消失、流泪等症状。当膝状神经节受累影响面神经的运动和感觉纤维，产生面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联症，称Ramsay-Hunt综合征。3.带状疱疹性脑膜炎：系病毒侵犯中枢神经系统所发生的变态反应所致，表现有头痛、呕吐、惊厥或其他进行性感觉障碍、共济失调及其他小脑症状等。4.骶部带状疱疹：在S3神经支配区的带状疱疹病人中有神经源性膀胱、排尿踌躇或尿潴留。5.内脏带状疱疹：侵犯交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，表现为胃肠道及泌尿道症状。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.根据单侧性发疹，簇集成群性水疱沿周围神经呈带状分布及伴有神经痛等特征进行诊断。2.对于前驱期及无疹性带状疱疹，易误诊为肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎，需注意。（二）鉴别诊断1.单纯疱疹：多发生于皮肤黏膜交界处；皮疹为针头大小到绿豆大小的水疱，常为一群；1周左右痊愈，但易复发。2.接触性皮炎：发病前有明确的接触史，皮疹发生在接触部位，与神经分布无关。无疼痛，自觉灼热、瘙痒。五、带状疱疹的西医治疗带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，有其自限性。西医对于本病的治疗原则是止痛、抗病毒、消炎、保护疮面及预防继发感染。（一）止痛：去痛片，吲哚美辛，布洛芬等；严重神经痛给予可待因、盐酸奋乃静。无效给予神经阻滞。（幻灯21）图片显示的是利用表情评价疼痛的等级的示意图。（二）抗病毒：目前认为抗病毒是治疗带状疱疹的关键步骤，及时应用抗病毒药物能有效阻止病毒对神经的破坏，在控制皮损和疼痛症状方面具有重要意义。1.阿昔洛韦(aciclovir,ACV)（1）阿昔洛韦是近20多年来首选的用于治疗VZV感染的抗病毒药物。（2）阿昔洛韦是一种无环核苷类似物，ACV在感染细胞内病毒胸腺嘧啶核苷激酶和细胞激酶作用下逐步磷酸化，生成ACV三磷酸，干扰病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA复制；ACV还可在DNA聚合酶作用下，中止病毒DNA链延伸，从而发挥抗病毒活性。对宿主的细胞毒性甚低。（3）宜早期用药，可减少新损害形成，减轻急性疼痛，制止病毒的播散和减少内脏并发症。（4）静脉注射。5-10mg/kg．静脉注射每日3次，持续给药7-10天。（5）口服：ACV800mg,每日5次,连用7～10d；（6）不良反应有肾损害、胃肠道反应、轻度肝损害和皮疹,静脉滴注给药可引起静脉炎等。（7）缺点：口服生物利用度仅为15%，每天口服达5次之多。2.盐酸伐昔洛韦(valaciclovir,VCV)（1）阿昔洛韦的L-缬氨酸酯，为阿昔洛韦的前体药物，口服吸收良好，并在体内迅速转化成阿昔洛韦，抗病毒谱及作用机制同ACV。（2）比口服阿昔洛韦产生的阿昔洛韦浓度高3～5倍，显著提高了生物利用度，从而提高了疗效。（3）口服，一次0.3g，一日2次，饭前空腹服用。连续服药10日。（4）不良反应有肝和肾功能异常、胃肠道反应、皮疹、神经毒性、贫血、白细胞减少等。3.喷昔洛韦(penciclovir,PCV)（1）对VZV有较强的抑制作用。PCV在感染细胞内病毒胸腺嘧啶核苷激酶和细胞激酶作用下逐步磷酸化，生成PCV三磷酸，抑制病毒DNA聚合酶，为DNA链末端终止剂。（2）用法与用量:可局部和静脉给药，1%PCV乳膏每2h外用1次，连用4d；PCV5mg/kg，每8～12h静脉滴注1次，连用7d。（3）不良反应有头痛、恶心、腹泻，偶有局部灼热、刺痛、瘙痒及麻木。4.泛昔洛韦(famciclovir,FCV)（1）为喷昔洛韦的前药，泛昔洛韦口服吸收后在肠壁和肝脏迅速转化为喷昔洛韦。抗病毒谱及作用机制同PCV。（2）泛昔洛韦的口服生物利用度高于阿昔洛韦，其口服生物利用度为77%，比阿昔洛韦大4-5倍。泛昔洛韦对于带状疱疹也有很好的疗效，且具有较好的耐药性。（3）口服250～500mg，每天3次，治疗7d，在发疹后48h内开始治疗。（4）不良反应有头痛、嗜睡、感觉异常、恶心、腹泻、便秘、皮疹,偶可引起眩晕、发热、鼻窦炎、咽炎等。（三）干扰治疗1.干扰素：是细胞对病毒感染或一些非病毒诱导剂反应合成的糖蛋白。主要依赖与细胞表面的神经节苷脂相结合。2.高剂量（每日5.1×105u/kg）早期应用可作为高危病人活动性感染的辅助治疗。（四）消炎治疗：皮质激素1.如无严重并发症或禁忌证如肺结核、细菌感染、糖尿病、高血压、溃疡病等，若早期口服糖皮质激素可抑制炎症过程和减轻背根神经节的炎症后纤维化。2.急性期用药可减少后遗神经痛的发病率，但有可能使疾病播散。在免疫反应差的病人不能应用。3.对老年体健的患者为预防后遗神经痛，以及严重患者如出血型、坏疽型、泛发型，更应及早用药，尽可能在起病7天之内应用。4.口服强的松，每日30-60mg，疗程7—10天。（五）营养神经药物：修复损伤的神经，营养神经，缓解疼痛、麻木和感觉异常。临床常用VitB1、VitB12和甲钴胺，口服或肌肉注射。（六）局部治疗：消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。可外用2%甲紫溶液、阿昔洛韦霜、炉甘石洗液、抗生素软膏等外擦。六、带状疱疹的中医治疗（一）中医病因病机本病初期以湿热火毒为主，后期是正虚血瘀，兼夹湿邪为患。临床分为以下三型：1.肝经郁热：多因情志内伤，肝气郁结，久而化火，肝经火毒蕴积，或夹风邪上窜头面而发；或夹湿邪下注发于阴部及下肢；火毒炽盛多发躯干。2.脾虚湿蕴：素体脾虚者，湿热内蕴，日久而化火，火毒熏蒸肌肤而发。3.气滞血瘀：年老体弱者，常因血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。（二）中医辨证1.肝经郁热证：皮肤潮红，疱疹如粟，密集成片，疱壁紧张，灼热刺痛。伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黄。舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑数。2.脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱如黄豆，疱液稍黄，疱壁松弛，破后糜烂、渗出，疼痛轻。伴口不渴，纳差或食后腹胀，大便时溏。舌淡，苔白或白腻，脉沉、缓或滑。3.气滞血瘀证：患部皮损大部分消退，但疼痛不止或隐痛绵绵。伴心烦，夜寐不宁，或咳嗽、动则加重。舌质黯紫，苔白，脉细涩。（三）中医治则1.肝经郁热证：清热利湿解毒。2.脾虚湿蕴证：健脾利湿解毒。3.气滞血瘀证：活血行气止痛。（四）中医治疗1.内服方药（1）肝经郁热证：龙胆泻肝汤加减（龙胆草9g，连翘15g，生地15g、泽泻9g，车前子12g，黄芩9g，栀子9g，丹皮9g，木通9g，生甘草9g.）。（2）脾虚湿蕴证：除湿胃苓汤加减（苍术6g，厚朴6g，陈皮9g，白术12g，猪苓6g，黄柏12g，枳壳9g，泽泻9g，赤苓12g，滑石块12g、炙甘草9g。）（3）气滞血瘀证：方用活血定痛方化裁，药用：秦艽10g，细辛1g，乌蛇15g，全虫10g，郁金10g，川芎10g，丹参30g，鸡血藤6g，当归9g，乳香6g，没药6g，元胡9g，生甘草9g。2.外治法（1）抽疱液：水疱较大者用无菌注射器抽出疱液。（2）中药湿敷：红斑、水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药湿敷，如黄柏、马齿苋等中药加水煮沸后，滤出药液，以6层～8层纱布浸于药液中，稍拧干至不滴水为度，湿敷患处，每隔10分钟交替1次，共计湿敷30分钟～40分钟。每日1次～2次。（3）外搽①水疱如无溃破糜烂渗液者，用清热解毒的中药制剂，如三黄洗剂、青黛散（用水调至糊状）等外搽患处。②如水疱溃破、糜烂渗液者，在前述湿敷治疗间歇期间可外搽紫草油、甘草油等中药油剂或加青黛、黄柏等清热解毒之中药粉剂。③水疱干敛结痂仍疼痛者用有清热解毒、活血化瘀作用的中药外搽，如青黛膏、湿润烧伤膏等。④后期皮损痂皮多者，用植物油如紫草油、甘草油等中药油软化清除痂皮。（五）针灸治疗：临床上针灸治疗方法包括围刺、电针、火针、刺络拔罐、铺绵灸、穴位注射等。1.围刺+电针（1）取穴：阿是穴(病变皮损处)、夹脊穴(与皮损部位相对应的夹脊穴，只取患侧)、双侧支沟穴、双侧后溪穴。（2）操作方法:①围针刺：在阿是穴边缘0.2cm处用30号1.5~2寸毫针进针，针尖朝向皮损区中心，以15°角，沿皮下围刺，针距约为1一2cm。针刺入后留针30分钟，每天1次。②电针：夹脊穴：同一输出的负、正两个电极分别接到病变对应神经节段上下各一节段的两处夹脊穴。电针同侧支沟穴、后溪穴:疏密波，频率为2/I00Hz，通电30分钟后出针。每天1次。2.火针疗法：患者取卧位，在已选阿是穴上用活力碘消毒，点燃酒精灯，左手持酒精灯，右手持中粗火针在酒精灯的外焰加热针体，直至将针尖烧至红白后，迅速准确地刺入疱疹中央约0.2-0.3cm，根据疱疹数量的多少，先刺早发的疱疹，每次选择3一5个，每个疱疹针刺2下，术毕挤出疱液，按压约30S，涂上一层万花油，每天1次。3.叩刺